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08.02.2022 – Neuigkeiten aus dem Bereich Wirtschaftlichkeitsprüfung

Neuigkeiten aus dem Bereich Wirtschaftlichkeitsprüfung

Am 25. August 2021 und 23. November 2021 fanden die zwei letzten Techniker-Sitzungen statt. An diesen Techniker-Sitzungen wurden folgende Themen traktandiert und diskutiert: Eine Anpassung Methodenbericht wurde notwendig, weil die Polynomics AG diesen im Auftrag der santésuisse überprüft hat. Die von Polynomics vorgeschlagenen Anpassungen wurden von der FMH-Delegation begrüsst, bemängelt werden musste aber, dass die FMH erst post-hoc darüber informiert wurde. Zudem wurde erst durch die Anpassungen des Methodenberichts klar, dass santésuisse fehlende Werte bei der Variablen Spital Vorjahr und Hohe Franchise auf «0» setzt, statt sie als fehlende Werte zu behandeln, was korrekter wäre. Die Techniker beider Seiten klären nun die Auswirkung dieses Entscheids auf das Screening ab und ob es allenfalls notwendig wird eine Anpassung von santésuisse zu fordern. Die FMH hat ausserdem zur Kenntnis genommen, dass santésuisse anhand der Diagnosedaten in der ärzteeigenen Datensammlung feststellen möchte, ob sich im Kontext Komplementärmedizin die Patienten-Morbidität anhand der Diagnosen quantifizieren lässt. Die FMH wird anhand des konkreten Studienkonzepts abschätzen, ob es zielführend für die Verbesserung des Screenings ist, Daten für diesen Zweck zur Verfügung zu stellen.

Die Notwendigkeit der Weiterentwicklung der Screening-Methode wird aufgrund erster Erfahrungen mit der neuen Methode deutlich. Bei einzelnen Ärztegruppierungen – aktuell primär bei der Komplementärmedizin – kann die aktuelle Methode die Patienten-Morbidität deutlich schlechter abschätzen, was zu einer Überschätzung des Index-Wertes und damit zu einer Überschätzung der Auffälligkeit führt. Zur Behebung dieser Ungleichbehandlung werden aktuell zwei Varianten diskutiert: Die Variante 1 entspricht dem Vorschlag der FMH den Anteil Komplementärmedizin zu berechnen (berechnet als Komplementärmedizinischem Umsatz / Total Tarmed-Umsatz; Anwendung in der ersten Stufe des Screenings) und die Variante 2 verwendet anstelle des Umsatzes die Anzahl Leistungspositionen «erste fünf Minuten» (d. h. «erste fünf Minuten Komplementärmedizin» / Anzahl Leistungspositionen «erste fünf Minuten»). Der Vorschlag der FMH einer globalen PCG-Bestimmung pro Patient (über alle Ärzte) wurde mit santésuisse diskutiert, allerdings verwies santésuisse auf die fehlende Datengrundlage, da dafür eine Anpassung der Datenlieferung der Krankenkassen an SASIS gemacht werden muss. Anscheinend arbeitet santésuisse aber bereits an dieser Anpassung.

Im Rahmen ihrer vertraglichen Rechte und im Sinne der Transparenz hat die FMH bei der santésuisse die Daten des Reporting des Statistikjahr 2020 einverlangt, die diesbezügliche Stellungnahme von santésuisse ist noch offen. Damit wäre es möglich einen Überblick zum Mengengerüst der WZW-Verfahren zu erhalten, z. B. wie viele Ärzte im Screening als auffällig eingestuft oder wie viele Briefe verschickt wurden sowie ob Unterschiede bezüglich Facharztgruppen existieren.

Nach der Erstellung des Methodenberichts soll nun der nächste Schritt in den Transparenzbemühungen eingeleitet werden: die FMH hat von der Santésuisse die Offenlegung des STATA-File gefordert, d. h. die Einsichtnahme in die statistischen Verfahren auf technischer Ebene. Nur so lässt sich sicherstellen, dass die gemeinsam festgehalten Screening-Methode tatsächlich so umgesetzt ist wie im Methodenbericht festgehalten. Eine erste Einsichtnahme konnte für die zweite Februarhälfte vereinbart werden, die FMH wird danach die Situation neu beurteilen.

Information über Arbeitsgruppe Nachbildung Screening-Methode

Im vergangenen Jahr wurden grosse Fortschritte beim Nachbau der Screening-Methode der Versicherer erreicht. Es handelt sich dabei um ein 2-stufiges Regressionsmodell mit einem Fixed-Effects-Schätzer auf der 1. Stufe und einer OLS-Regression auf der 2. Stufe. Diese Methode konnte in den Grundzügen auf einem Modelldatensatz der NewIndex nachgebaut werden. Die technische Implementierung der Regressionsmethode, ausschliesslich basierend auf der verfügbaren Literatur, erwies sich als äusserst anspruchsvoll.

Die Erkenntnisse, die dadurch gewonnen wurden, haben das Verständnis der Methode stark verbessert. Ausserdem konnten verschiedene Unklarheiten, fehlende Informationen und unpräzise Formulierungen identifiziert werden, welche im Folgenden im Rahmen eines Workshops mit Polynomics AG weiterbesprochen wurden.

Dabei gab es verschiedene wertvolle Erkenntnisse:

  • Einerseits konnte zum Beispiel eine erste Einschätzung gewonnen werden, wie die Gewichtung der Variablen in der Regressionsgleichung implementiert ist.
  • Andererseits wurden die einzelnen Berechnungsschritte für den Unsicherheitsfaktor und des dazugehörigen Konfidenzintervalls des Schätzers etwas klarer.

Es ergaben sich aber auch weiterführende Fragen technischer Natur:

  • Zum Beispiel ist die statistische Grundlage des Unsicherheitsfaktors weiterhin eine Blackbox.
  • Es ist zudem noch nicht klar, ob und wie genau das Konfidenzintervall basierend auf dem Unsicherheitsfaktor für die Screening-Methode zur Anwendung kommt. 

Diese weiterführenden Fragen versuchen wir nun in einem weiteren Schritt mit der Einsichtnahme in das STATA Do-Files (Dokument mit dem Code für die Implementation der Regressionsmethode) von Santésuisse zu klären (s. o.).

Juristisches Austauschtreffen zum Thema Wirtschaftlichkeitsprüfung

Wir haben am 10. Juni 2021 eine Informationsveranstaltung zur neuen Screening-Methode (Regressionsanalyse) der Wirtschaftlichkeitsprüfung speziell für involvierte Juristinnen und Juristen von betroffenen Ärztinnen und Ärzten durchgeführt. Viele der Juristinnen und Juristen haben im Nachgang gewünscht, dass ein regelmässiger Austausch auf dieser Ebene stattfinden soll.

Dazu werden wir am Nachmittag des 2. Mai 2022 ein erneutes Austauschtreffen dazu durchführen. Die Einladung dazu erfolgte Ende Dezember an die uns bekannten und von Ihnen gemeldeten Juristinnen und Juristen. Wir werden bei diesem Austauschtreffen über aktuelle Informationen und Entwicklungen im Zusammenhang mit der Wirtschaftlichkeitsprüfung informieren. Gleichzeitig erhalten die Juristinnen und Juristen die Möglichkeit offene Fragen an uns zu stellen und der Hauptfokus soll auf den gemeinsamen Erfahrungsaustausch unter den Teilnehmenden gelegt werden. An dieser moderierten Diskussion können konkrete Erfahrungen, Vorgehen und Erkenntnisse aus konkreten (selbstverständlich anonymisierten) Fällen diskutiert werden. Interessierte Juristinnen und Juristen können sich noch bis Ende Februar 2022 bei uns anmelden ([email protected]).

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