Das Krankenversicherungsgesetz sieht vor, dass die Versicherer und Leistungserbringer eine gemeinsame Methode zur Wirtschaftlichkeitsprüfung vereinbaren. santésuisse, curafutura und die FMH haben letztmals im Jahr 2018 einen Vertrag betreffend diese Methode unterzeichnet.

Aufgrund der Erfahrungswerte der letzten vier Jahre haben sich Anpassungen am derzeitigen Vertrag aufgedrängt. Auf Wunsch von curafutura und der FMH fanden in den letzten Monaten Verhandlungen über eine Anpassung dieses Vertrags statt. Die FMH hat im Rahmen dieser Verhandlungen Forderungen zur Anpassung des Vertrags eingebracht. Beispielsweise wollte die FMH, dass die im Vertrag erwähnte Einzelfallanalyse detailliert dargelegt, das Reporting der durchgeführten Aktionen seitens Krankenversicherer verfeinert und die einzelnen Schritte der Regressionsberechnung transparent offengelegt werden. Zudem war es der FMH ein grosses Anliegen, im Vertrag festzuhalten, dass ein Arzt immer nur einmal für einen bestimmten Sach­verhalt belangt werden kann – unabhängig von der angewendeten Form der Wirtschaftlichkeits­prüfung (statistische Überprüfung oder Tarifcontrolling). Die schwierigen aber konstruktiven Verhandlungen konnten Ende November 2022 abgeschlossen werden und die Vertragspartner hatten bis Ende Februar 2023 Zeit, den angepassten Vertrag in den jeweiligen internen Gremien zu verabschieden.

Aus Sicht der Ärzteschaft konnte mit den Anpassungen am Vertrag eine deutliche Verbesserung gegenüber dem bisherigen Vertrag erreicht werden. Folgende zentralen Anpassungen sind be­sonders hervorzuheben:

• Präzisierung der Einzelfallanalyse: Weist ein Leistungserbringer auffällige Kosten auf, so heisst dies nicht per se, dass der Leistungserbringer unwirtschaftlich arbeitet. Um näher abzuklären, ob ein im Sinne der angewandten Methode auffälliger Leistungserbringer unwirtschaftlich arbeitet oder nicht, wird bei Leistungserbringern mit erhöhten Index­werten unter anderem auf Basis des Regressionsberichts eine erste interne Einzelfall­analyse durch santésuisse oder durch den einzelnen Versicherer oder durch santésuisse und einen einzelnen Versicherer durchgeführt. Ziel ist jeweils die Plausibilisierung des erhöhten Indexwertes.
• Einbringen der Praxisbesonderheiten: Dem Leistungserbringer wird im Rahmen des rechtlichen Gehörs Gelegenheit gegeben, seine Sicht darzulegen. Dabei geht es darum, dass der Leistungserbringer die Möglichkeit erhält, allfällige – im Rahmen der Screening-Methode nicht berücksichtigte – Praxisbesonderheiten objektiv und nachvollziehbar auf­zuzeigen, die seine Praxis wesentlich von den Leistungserbringern seines Vergleichs­kollek­tivs unterscheiden und darum zu einem erhöhten Regressionsindexwert führen. Die vom Leistungserbringer vorgebrachten Sachverhalte sind durch santésuisse und/oder die Ver­sicherer zu prüfen und bei Relevanz zu berücksichtigen. Macht der Leistungserbringer das Vorliegen von Praxisbesonderheiten geltend, ist er beweispflichtig.
• Offenlegung der Vollmachten der Versicherer: santésuisse legt ab dem Statistikjahr 2022 im Rahmen der Vergleichsverhandlungen die Liste der Versicherer, die eine Vollmacht er­teilt haben, sowie den von ihnen repräsentierten Marktanteil offen. Dies erhöht die Trans­parenz gegenüber dem betroffenen Leistungserbringer.
• Der Abdeckungsgrad der verwendeten Datengrundlage (Datenpool) wird dem Leistungs­erbringer transparent offengelegt.
• Ergänzungen und Detaillierung zum Monitoring: Die Versicherer publizieren jeweils jährlich die Anzahl der durchgeführten Massnahmen (Monitoring) nach aggregierten Fachgruppen (Grundversorger/Spezialisten) und Regionen (Deutschschweiz/lateinische Schweiz). Dazu werden die Anzahl auffälliger Ärztinnen und Ärzte, die Anzahl durch­geführter Arztgespräche und die Anzahl gemachter Eingaben (PVK, Gerichte oder Vergleiche) veröffentlicht.
• Sicherstellung, dass ein Arzt nur einmal für den gleichen Sachverhalt belangt werden kann: Präzisierung, dass es weitere Verfahren im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung geben kann (z. B. Tarifcontrolling), die unabhängig eines Verfahrens in Bezug auf den er­rechneten Indexwert im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung durch die Screening-Methode laufen. Es muss jedoch dabei sichergestellt sein, dass die betroffene Ärztin oder der betroffene Arzt nicht zweimal für das Gleiche von unterschiedlicher Seite belangt werden kann und damit eine Absprache unter den Versicherern respektive tarifsuisse eine Voraussetzung ist.
• Berücksichtigung aller Praxisformen: Gewährleistung, dass alle Praxisformen gleich­wer­tig in der Methode mitberücksichtigt werden, insbesondere auch (heterogene) Gruppen­praxen.

Wichtig zu erwähnen ist, dass die vereinbarte Screening-Methode (Regressions-Methode) im Rahmen der Vertragsverhandlungen nicht angepasst wurde und weiterhin angewendet wird. Die Screening-Methode wird laufend in einer Arbeitsgruppe zwischen den Vertragspartnern weiterentwickelt.

Rückwirkende Inkraftsetzung

Im Februar 2023 haben alle Vertragspartner dem angepassten Vertrag zugestimmt. Ent­spre­chend tritt der neue Vertrag rückwirkend per 1. Januar 2023 in Kraft und löst damit den bis­herigen Vertrag ab diesem Zeitpunkt ab.

Der neue Vertrag nach Art. 56 Abs. 6 KVG betreffend die Screening-Methode kann auf der Webseite der FMH nachgeschlagen werden.