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06.04.2021 – Tarifdesign und Forum Datenaustausch

Tarifdesign und Forum Datenaustausch

Franchisenbefreite Koloskopie

Gemäss Art. 12d KLV übernimmt die Versicherung die Kosten für eine Koloskopie zur frühzeitigen Erkennung eines Kolonkarzinoms bei bestimmten Risikogruppen unter folgenden Voraussetzungen:

  • Bei familiärem Kolonkarzinom (im ersten Verwandtschaftsgrad mindestens drei Personen befallen oder eine Person vor dem 30. Altersjahr).

Gemäss Art. 12e KLV übernimmt die Versicherung die Kosten für Koloskopie bzw. Stuhluntersuchungen zur frühzeitigen Erkennung eines Kolonkarzinoms in der allgemeinen Bevölkerung unter folgenden Voraussetzungen:

im Alter von 50 bis 69 Jahren. Untersuchungsmethoden:

  • Untersuchung auf okkultes Blut im Stuhl, alle 2 Jahre, Laboranalysen gemäss Analysenliste (AL), Koloskopie im Falle eines positiven Befundes; oder
  • Koloskopie, alle 10 Jahre

Findet die Untersuchung im Rahmen der Früherkennungsprogramme in den Kantonen Basel-Stadt, Freiburg, Genf, Graubünden, Jura, Neuenburg, St. Gallen, Uri, Waadt, Wallis oder im Verwaltungskreis Berner Jura statt, wird auf der Leistung keine Franchise erhoben.

In den meisten Kantonen muss der Arzt einem sogenannten Präventionsvertrag beitreten. In der Regel übernehmen die kantonalen Krebsligen die Akkreditierungsaufgaben im Auftrag der Kantone. Details sind bei den Kantonen bzw. den Krebsliegen zu erfahren, eine Übersicht gibt die Webseite von Swiss Cancer Srceening: 
https://www.swisscancerscreening.ch/de/angebote-in-ihrem-kanton 

Die Leistungen muss der Arzt dann über den Tarifcode 003 (TARMED Pauschalen) und die darin vereinbarte Pauschalen abrechnen. Sollte der Arzt die Präventionsleistungen über TARMED abrechnen, kann es sein, dass diese Rechnung in der automatisierten Rechnungsprüfung irrtümlich nicht als Präventionsleistung erkannt wird und trotzdem bezahlt (oder zurückgewiesen) wird. In diesem Fall ist der Patient benachteiligt, er zahlt für die Leistung die Franchise.

Unter anderem aus diesem Grund haben die Versicherer im Forum Datenaustausch beantragt, dass der Arzt die Leistungen auf der Rechnung zusätzlich mit einem sogenannten Service Attribut kennzeichnet. Die betroffenen Stakeholder (Krankenversicherer, FMH und H+) haben an der Sitzung des Fachorgans vom 24. Oktober 2020 dem Antrag zugestimmt, dass das service_attributes 2 für die Deklaration franchisebefreiter Leistungen im Zusammenhang mit Früherkennung des Kolonkarzinoms (Art. 12e lit. d KLV) anzugeben ist.

  • Findet die Untersuchung des Kolonkarzinoms im Rahmen der Früherkennungsprogramme statt, muss auf der Leistungsposition im service_attributes="2" bzw. bei Papierrechnungen «franchisefree_12e_d» angegeben werden. Anhand dieser Angabe des Alters und des Behandlungsgrunds «Prävention», kann der Krankenversicherer bei der Abrechnung sicherstellen, dass dem Patienten keine Franchise berechnet wird.
  • Verschiedentlich melden Ärzte aus Kantonen ohne entsprechende Früherkennungsprogramme, dass Rechnungen zurückgewiesen werden, wenn gleichzeitig eine Polypektomie stattgefunden hat. Hierzu gilt festzuhalten, dass es sich bei Polypen um eine Vorstufe des Karzinoms handelt und dass die Entfernung dieser Polypen im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung statthaft ist. Zur Vorsorge gehört auch die Entfernung der Polypen. Es handelt sich deshalb noch nicht um eine Krankheit.

Neues FAQ Tarife und Tariftypen

Die FMH hat festgestellt, dass Ärztinnen und Ärzte teilweise die verschiedenen Tariftypen nicht oder nur ungenügend kennen. Deshalb hat die Abteilung Ambulante Versorgung und Tarife ein entsprechendes FAQ verfasst. In Kürze wird dieses auch in französischer Sprache aufgeschaltet:

FAQ Tarife und Tariftypen

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