En mai 2021, H+, l’organisation des hôpitaux, santésuisse, l’organisation d’assureurs, et la FMCH, l’association suisse des médecins avec activité chirurgicale et invasive, ont fondé l’organisation tarifaire commune « solutions tarifaires suisses sa » en vue de développer les forfaits ambulatoires. Toujours au mois de mai, il a également été annoncé que les forfaits devaient être élaborés sur une nouvelle base, indépendamment des forfaits déposés auparavant par la FMCH et santésuisse. Ces nouveaux forfaits, reposant sur des groupes de cas (DRG) ambulatoires, ont été mis en consultation le 12 novembre 2021 pour une durée très courte de 10 jours ouvrables (jusqu’au 25 novembre 2021). Fixer un délai aussi court pour la consultation d’une nouvelle structure tarifaire ambulatoire ne correspond pas à ce qu’on appelle une collaboration partenariale ; aussi bien à l’égard des partenaires tarifaires eux-mêmes, mais aussi des assurances-maladie, des hôpitaux ou des sociétés de discipline médicale qui ne sont pas encore impliqués dans le projet.

La FMH a procédé à une analyse et à une évaluation des forfaits par cas ambulatoires sur la base des informations dont elle dispose et a résumé les éléments observés dans une prise de position. D’une part, nous avons remis une prise de position complète à toutes les organisations médicales affiliées à la FMH et, d’autre part, une prise de position consolidée avec curafutura et la CTM a été remise à H+ et santésuisse. Nous vous en présentons ici les grandes lignes.

La FMH est surprise et étonnée de voir à quel point le projet de forfaits par cas (DRG) est peu développé par rapport au TARDOC. Les forfaits se fondent exclusivement sur des données hospitalières alors que, selon nos calculs, près de 50 % du volume de prestations est fourni en dehors des structures hospitalières, dans des cabinets indépendants ou des centres d’opérations ambulatoires. De plus, il n’y a pas de rapport d’évaluation de l’OFSP explorant la compatibilité avec la LAMal. Pour la FMH, il manque donc une condition fondamentale pour examiner si ce projet est compatible avec le TARDOC.

Selon notre évaluation, la structure tarifaire des forfaits ne remplit pas les exigences d’une transition neutre en termes de coûts selon l’art. 59c, al. 1, let. c, OAMal. Les documents mis à disposition ne permettent pas de procéder à une évaluation globale et complète et donc de répondre de manière définitive à la consultation. Ils laissent néanmoins entrevoir des lacunes substantielles qui rendent impossible la remise de ce projet pour approbation. Les forfaits par cas ambulatoires ne sont pas encore arrivés à maturité et se trouvent encore à un stade précoce du projet. De plus, l’élaboration d’une structure tarifaire n’est possible qu’avec la participation des sociétés de discipline médicale concernées.

Dans notre prise de position, nous concluons que les forfaits DRG actuels, les documents cadres et plusieurs questions importantes, soit non résolues, soit restées sans réponse (concept de neutralité des coûts, évaluation des conséquences financières, etc.), ne permettent pas de conclure que cette solution est susceptible d’être approuvée. Nous ne savons pas si une majorité d’assureurs et de fournisseurs de prestations soutiennent ces forfaits par cas ambulatoires ni nous ne disposons de décisions dans ce sens des organes de direction de ces organisations. Nous estimons que ces forfaits constituent une menace pour les soins ambulatoires dispensés par les médecins spécialistes en cabinet. Nous demandons à santésuisse et à H+ de retravailler leur projet en y associant tous les groupes d’intérêt et tous les partenaires tarifaires concernés.

Dans ce contexte, il est également important de noter que le TARDOC n’est pas en concurrence avec les forfaits obligatoires, car ceux-ci, dès leur approbation, remplaceraient automatiquement les prestations du tarif à la prestation. Ainsi, du point de vue conceptuel, la base pour l’introduction ultérieure de forfaits existe déjà ; le remplacement concret de prestations individuelles doit faire partie intégrante des futures demandes tarifaires. Cela signifie que les forfaits approuvés peuvent être rattachés au TARDOC à condition que les prestations individuelles susceptibles d’être remplacées puissent être clairement identifiées, entre autres pour éviter les doubles rémunérations.