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06.04.2021 – Tarif Design et Forum Datenaustausch

Tarif Design et Forum Datenaustausch

Coloscopie sans franchise

Selon l’art. 12d OPAS, l’assurance prend en charge les coûts de la coloscopie en vue d’un dépistage précoce du cancer du côlon chez certains groupes à risques aux conditions ci-après :

  • En cas de cancer du côlon familial (au moins trois parents du premier degré atteints ou un avant l’âge de 30 ans).

Selon l’art. 12e OPAS, l’assurance prend en charge les coûts de l’analyse visant à détecter la présence de sang occulte dans les selles et de la coloscopie en vue du dépistage précoce du cancer du côlon dans toute la population aux conditions ci-après :

Tranche d’âge de 50 à 69 ans. Méthodes :

  • analyse visant à détecter la présence de sang occulte dans les selles, tous les deux ans, analyses de laboratoire selon la liste des analyses (LA), coloscopie en cas de résultat positif, ou
  • coloscopie, tous les dix ans.

Si l’analyse a lieu dans le cadre des programmes cantonaux de Bâle-Ville, de Fribourg, de Genève, des Grisons, du Jura, de Neuchâtel, de Saint-Gall, du Tessin, d’Uri, de Vaud, du Valais ou de l’arrondissement administratif du Jura bernois, aucune franchise n’est prélevée pour cette prestation.

Dans la plupart des cantons, les médecins doivent au préalable signer un contrat de prévention. En règle générale, les ligues cantonales contre le cancer prennent en charge les tâches d’accréditation sur mandat des cantons. De plus amples informations sont disponibles auprès des cantons et des ligues cantonales. Un aperçu des programmes est à disposition sur le site internet de Swiss Cancer Screening : https://www.swisscancerscreening.ch/fr/offres-dans-votre-canton.

Les médecins doivent facturer ces prestations avec le code tarifaire 003 (forfaits TARMED) et les forfaits contractuels prévus. S’ils facturent directement avec le TARMED et n’utilisent pas le tarif 003, le risque existe que ces prestations ne soient pas identifiées comme des prestations de prévention lors du contrôle automatique des factures chez l’assureur et qu’elles soient prises en charge normalement. Dans ce cas, le patient est désavantagé car il doit payer la franchise.

Conscients de ce problème, les assureurs ont demandé au Forum Datenaustausch que les médecins identifient ces prestations au moyen d’un Service Attribut sur la facture. Lors de la séance de la commission spécialisée (Fachorgan) du 24 octobre 2020, les acteurs concernés (assureurs-maladie, FMH et H+) ont accédé à cette demande et convenu que les médecins apposent le service_attributes = 2 sur la facture pour la déclaration des prestations exemptes de franchise en lien avec le dépistage précoce du cancer du côlon (art. 12e, let. d, OPAS).

  • Lorsque l’examen a lieu dans le cadre d’un programme de dépistage, il faut donc désormais préciser « service_attributes="2" » en facturant la prestation concernée ; et « franchisefree_12e_d » pour la facturation sur papier. Grâce à cette indication de l’âge du patient et du motif de traitement « prévention », l’assureur peut dès lors s’assurer que la franchise ne soit pas facturée au patient.
  • Plusieurs médecins situés dans des cantons sans programme de dépistage nous ont signalé que les factures leur étaient retournées en cas de polypectomie simultanée. À cet égard, il convient de préciser que les polypes constituent un stade préliminaire de cancer et que leur ablation lors d’un examen de dépistage est admise. L’ablation de polypes est en effet considérée comme une mesure préventive ; il ne s’agit donc pas encore d’un cas de maladie.

Nouvelles FAQ sur les tarifs et les types de tarifs

La FMH a remarqué que les médecins ne connaissaient pas ou peu les différents types de tarifs. La division Médecine et tarifs ambulatoires a donc rédigé des FAQ à ce sujet, bientôt disponibles en français :

FAQ Tarifs et types de tarifs

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