L’article 56 al. 6 LAMal prescrit que les fournisseurs de prestations et les assureurs conviennent d’une méthode visant à contrôler le caractère économique des prestations. La convention rela­tive à la méthode de sélection dans le cadre du contrôle de l’économicité est entrée en vigueur en août 2018. Dans cette convention, les partenaires tarifaires (la FMH, santésuisse et curafutura) se sont mis d’accord pour que la méthode statistique de sélection soit une analyse de régression. La méthode de sélection identifie les fournisseurs de prestations médicales qui présentent, en tenant compte de certains paramètres (âge, sexe, lieu de la fourniture des prestations, Pharma­ceutical Cost Groups, séjour hospitalier l’année précédente, franchise basse/élevée), des coûts qui sont statistiquement « hors norme » par rapport au collectif de référence. Ce n’est que dans le cadre de l’analyse consécutive et individuelle du médecin, qui doit obligatoirement être réalisée pour évaluer s’il s’agit d’un cas de surmédicalisation, que santésuisse peut résoudre la question de savoir si un médecin ne répond pas aux critères d’économicité.

À la demande de curafutura et de la FMH, des négociations en vue d’une modification de cette convention sont en cours depuis l’été dernier. Dans le cadre de ces négociations, la FMH a demandé que certains points de la convention soient modifiés et, notamment, que l’analyse individuelle mentionnée dans la convention présente de manière détaillée et transparente le reporting des actions entreprises par les assureurs-maladie et les différentes étapes du calcul de régression. De plus, la FMH a tenu à ce que la convention précise qu’un médecin ne peut être poursuivi qu’une seule fois pour un fait donné.

Ces négociations difficiles ont pu être conclues avec succès en novembre. Pour le département Médecine et tarifs ambulatoires, les modifications apportées représentent le meilleur résultat que l’on pouvait espérer obtenir dans le cadre de ces négociations. Les points essentiels pour les médecins ont pu être intégrés dans les modifications de la convention, ce qui a permis de l’améliorer et de la préciser.

L’Assemblée des délégués se prononcera à la fin février 2023. Si toutes les parties approuvent les modifications, la nouvelle convention entrera en vigueur rétroactivement au 1^er janvier 2023.