Gruppo di lavoro EAE (efficacia, appropriatezza ed economicità)

Il gruppo di lavoro EAE (art. 32 LAMal; EAE = efficacia, appropriatezza ed economicità) è stato istituito dall'assemblea dei delegati della FMH per creare nuove basi per una valutazione più corretta del corpo medico relativamente a questioni di economicità.

A tale proposito si veda l’art. 32 Condizioni cpv. 1 LAMal: «Le prestazioni di cui agli articoli 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche».

Uno degli obiettivi del gruppo di lavoro EAE è ottimizzare il metodo di screening statistico in modo che il minor numero possibile di fornitori di prestazioni mediche vengano erroneamente identificati come fornitori di prestazioni mediche antieconomiche nell'ambito del controllo dell'economicità da parte di santésuisse.

Secondo l’art. 56 Economicità delle prestazioni cpv. 6 LAMal, i fornitori di prestazioni e gli assicuratori stabiliscono contrattualmente un metodo di controllo dell'economicità:

«I fornitori di prestazioni e gli assicuratori stabiliscono mediante contratto un metodo di controllo dell'economicità delle prestazioni» (in vigore dal 1° gennaio 2013).

Nel contratto di cui all'art. 56 Economicità delle prestazioni cpv. 6 LAMal, santésuisse, curafutura e la FMH hanno regolato esplicitamente per contratto solo il metodo di screening statistico nell’ambito del controllo dell’economicità, il quale identifica i fornitori di prestazioni mediche che, tenendo in considerazione diversi parametri statistici, presentano costi particolarmente elevati (fase 1)¹. Solo nella successiva valutazione caso per caso del fornitore di prestazioni mediche, santésuisse può stabilire se un fornitore di prestazioni mediche fornisce effettivamente prestazioni antieconomiche o meno (fase 2: lettera informativa e invito a prendere posizione). Concludendo: i fornitori di prestazioni mediche che emergono statisticamente non sono di per sé fornitori che forniscono prestazioni mediche antieconomiche.

Sulla base di tale contratto, santésuisse, curafutura e la FMH hanno incaricato la ditta Polynomics AG di esaminare, validare e sviluppare ulteriormente il nuovo metodo di screening statistico al fine di individuare i medici con costi particolarmente elevati ai sensi della Legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal). Il metodo di screening statistico viene applicato come primo passo nel controllo dell'economicità da parte di santésuisse. Di conseguenza, solo il metodo di screening statistico è oggetto del presente contratto. Il metodo di screening statistico adattato dalla Polynomics AG è stato accettato da santésuisse, curafutura e la FMH e sarà utilizzato, a partire dall'anno civile 2019 (dati relativi alla data di trattamento 2017), al fine di individuare i medici con costi statisticamente elevati nell'ambito della LAMal (Legge federale sull'assicurazione malattie).

¹Per informazione: il controllo dell'economicità eseguito da santésuisse comprende le seguenti fasi: 1. Determinazione dei medici statisticamente rilevanti, 2. Lettera informativa e invito a prendere posizione, 3. Osservazione e tempo di reazione, 4. Colloquio, 5. Confronto e commissione paritaria e infine 6. Ricorso alle vie legali

Commissione paritetica d’interpretazione (CPI)

Le questioni d’interpretazione della TARMED – che interessano l’insieme delle leggi sulle assicurazioni sociali – sono di competenza della Commissione paritetica d’interpretazione (CPI) che ha la competenza globale e unica d’interpretare la TARMED in modo unitario e vincolante per tutta la Svizzera. La CPI tratta soltanto le questioni d’interpretazione che non portano nessuna modifica alla struttura tariffaria.

Tutti gli utilizzatori della struttura tariffaria TARMED possono formulare le domande. Naturalmente anche i partner tariffari stessi – la FMH, H+, santésuisse e la Commissione delle tariffe mediche (CTM) – possono presentare delle domande alla CPI.

Commissione paritetica valore intrinseco e riconoscimento delle unità funzionali (PaKoDig)

La Commissione paritetica valore intrinseco e riconoscimento delle unità funzionali (PaKoDig) sorveglia la banca dati del valore intrinseco, controlla le disposizioni conformemente alla concezione delle unità funzionali e approva i riconoscimenti delle unità funzionali (per esempio quello della sala operatoria I).

Anche della PaKoDig fanno parte tutti i partner tariffari TARMED – la FMH, H+, santésuisse e la Commissione delle tariffe mediche (CTM).

Gruppo di lavoro profarmacia (DMA Autodispensazione)

La FMH opera a favore del mantenimento della dispensazione diretta dei medicamenti negli studi medici. Analogamente alla RBP V (remunerazione basata sulle prestazioni) per le farmacie, anche per i medici che dispensano direttamente i farmaci deve venire sviluppato un modello di dispensazione indipendente dai margini. Per questo motivo il lavoro inerente a questa prestazione svolto dai medici e dal personale dello studio medico, che finora non era tariffato, deve essere compensato correttamente.

Per realizzare questo obiettivo, la FMH, in collaborazione con la Cassa dei Medici, l’APA (Medici con farmacia per pazienti) e curafutura, sta discutendo su come realizzare una regolamentazione del genere.