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Verifica dell’economicità

Verifica dell’economicità

La verifica dell’economicità per i medici con studio proprio si basa sui fondamenti giuridici della legge federale sull’assicurazione malattie (LAMal). L’articolo 32, cpv. 1 LAMal recita: «Le prestazioni di cui agli articoli 25–31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche». Questo articolo della legge si applica in particolare ai medici che forniscono prestazioni a carico delle assicurazioni sociali federali (LAMal, LAINF, LAI, LAM).

L’art. 56 Economicità delle prestazioni cpv. 1 e 2 LAMal dispone che: «Il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l’interesse dell’assicurato e lo scopo della cura. La rimunerazione può essere rifiutata per le prestazioni eccedenti questo limite. Al fornitore di prestazioni può essere richiesta la restituzione di rimunerazioni ai sensi della presente legge ottenute indebitamente».

L’articolo 56 cpv. 6 LAMal prevede che i fornitori di prestazioni e gli assicuratori stabiliscano mediante contratto un metodo di controllo dell’economicità delle prestazioni.

A tale riguardo la FMH gestisce un gruppo di lavoro interno EAE (art. 32 LAMal Condizioni; EAE = Efficacia, appropriatezza ed economicità) allo scopo di creare nuove basi per una valutazione più corretta del corpo medico relativamente a questioni di economicità. Il gruppo di lavoro EAE è un organo operativo che conduce le trattative con santésuisse riguardo all’ulteriore sviluppo della verifica dell’economicità. Inoltre, esiste un ampio organo interno (sounding board), nel quale vengono fornite informazioni sui lavori in corso riguardo alla verifica dell’economicità. In particolare, qui i membri del board possono sottoporre al gruppo di lavoro EAE le proprie domande concernenti l’ulteriore sviluppo della verifica dell’economicità e i relativi casi problematici.

Contratto ai sensi dell’art. 56 cpv. 6 LAMal

In questo contratto i partner tariffali, FMH, santésuisse e curafutura hanno concordato di utilizzare un’analisi di regressione a due fasi come metodo di screening statistico. Lo screening statistico viene effettuato sulla base dei dati settoriali degli assicuratori (dati e pool tariffario della SASIS AG).

Inoltre, è stato concordato contrattualmente che l’attuazione della verifica dell’economicità sia di competenza degli assicuratori, come previsto dall’art. 56 LAMal. Come contropartita, gli assicuratori si impegnano affinché il metodo della verifica dell’economicità venga migliorato costantemente, previ accordi con la FMH e sulla base dei dati e/o delle conoscenze disponibili.

Metodo di screening statistico

Sulla base di tale contratto ai sensi dell'art. 56 cpv. 6 LAMal, santésuisse, curafutura e la FMH hanno incaricato la ditta Polynomics AG di esaminare, validare e sviluppare ulteriormente il nuovo metodo di screening statistico al fine di individuare i medici con costi relativi alle assicurazioni sociali particolarmente elevati ai sensi della LAMal. Il metodo di screening statistico adattato dalla Polynomics AG è in uso dall'anno civile 2019 (dati relativi alla data di trattamento 2017), al fine di individuare i medici con costi statisticamente elevati nell'ambito della LAMal.

Nel contratto sull'art. 56 Economicità delle prestazioni cpv. 6 LAMal, santésuisse, curafutura e la FMH hanno esplicitamente regolato per contratto solo il metodo di screening statistico nell’ambito della verifica dell’economicità. Tale metodo di screening individua i fornitori di prestazioni mediche che, in considerazione di determinati parametri (età, sesso, luogo di fornitura delle prestazioni, Pharmaceutical Cost Groups, degenza ospedaliera l’anno precedente, franchigia bassa/elevata) e in confronto a un collettivo di riferimento, presentano costi particolarmente elevati.

Solo nella successiva valutazione individuale del fornitore di prestazioni mediche, che è obbligatoria per valutare se è presente un caso di polipragmasia (ricorso eccessivo alle cure mediche), santésuisse può stabilire se un fornitore di prestazioni mediche eroga effettivamente prestazioni in modo antieconomico oppure no.

Concludendo: i fornitori di prestazioni mediche che emergono statisticamente non sono di per sé fornitori che erogano prestazioni mediche antieconomiche.

Documento programmatico della FMH

A fine gennaio 2020, l’Assemblea dei delegati della FMH ha approvato il nuovo documento di posizione della FMH sul metodo di screening statistico EAE degli assicuratori malattia. Il documento di posizione della FMH indica le possibilità e i limiti del metodo di screening statistico nell’ambito della verifica dell’economicità e mostra anche il potenziale di sviluppo futuro di tale metodo nell’integrazione di ulteriori variabili per una migliore quantificazione della morbilità del paziente (ad es. dati relativi alla diagnosi) e dell’affinamento dei gruppi di confronto mediante caratteristiche specifiche per società medica specialistica.

Manuale della verifica dell’economicità

Il manuale della verifica dell’economicità è un’opera di consultazione e informa il medico riguardo alla verifica dell’economicità eseguita da santésuisse.

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