Simon Maurer
Journaliste et étudiant en médecine à l’Université de Lucerne/Zurich

Les maladies neurodégénératives ne sont aujourd’hui plus considérées comme des affections monocausales. Elles constituent plutôt un spectre de troubles résultant de mécanismes variés, même lorsqu’elles se manifestent par des symptômes similaires. « Derrière une neurodégénérescence, il n’y a pas un seul processus, mais de multiples mécanismes », a souligné d’emblée le Prof. Tarnutzer. La liste des mécanismes potentiels à l’origine de ces maladies est longue : dépôts pathologiques de protéines, perturbations de la transmission synaptique, anomalies du cytosquelette, crises énergétiques mitochondriales, dommages à l’ADN ou encore processus neuro-inflammatoires. Compte tenu de cette complexité, une approche systématique est essentielle pour assurer une prise en charge optimale. Le Prof. Tarnutzer recommande de partir du symptôme cardinal comme boussole diagnostique : celui-ci oriente vers les diagnostics différentiels pertinents et détermine quels examens complémentaires doivent être envisagés par la suite.

Systématique plutôt que ­ saupoudrage Une fois le symptôme cardinal identifié, trois examens de base sont indispensables : l’anamnèse détaillée, incluant la recherche de modèles héréditaires dans la famille, l’examen neurologique systématique, complété au besoin par des tests neurocognitifs tels que le Montreal Cognitive Assessment (MoCA), le Mini-Mental State Examination (MMSE) ou la Frontal Assessment Battery et enfin l’imagerie, uniquement sur la base d’une évaluation clinique fondée. Pour les maladies neurodégénératives, l’examen standard reste l’IRM cérébrale et médullaire avec injection de produit de contraste.

Des examens plus poussés – en médecine nucléaire ou par ponction lombaire – ne sont indiqués que dans certains cas bien précis, selon l’hypothèse diagnostique. Le Prof. Tarnutzer met en garde contre les examens excessifs : « Les tests complémentaires doivent toujours avoir un impact sur le diagnostic ou la prise en charge. Sinon, ils sont souvent inutiles. » Après ces considérations générales, il a ensuite décrit les caractéristiques spécifiques de plusieurs maladies neurodégénératives.

Syndromes démentiels

La maladie d’Alzheimer représente 50 à 70 % des syndromes démentiels. La distinction avec la démence à corps de Lewy, la démence fronto-temporale et la démence vasculaire n’est pas toujours simple, bien que certaines différences existent : Alzheimer débute souvent par des troubles de la mémoire ou de l’orientation ; la démence à corps de Lewy se manifeste typiquement par des hallucinations visuelles ; la démence fronto-temporale se caractérise par une désinhibition et des troubles du comporte- ment ; la démence vasculaire évolue par paliers. Les inhibiteurs de l’acétylcholines-térase (galantamine, donépézil, rivastigmine) restent la base du traitement, et la mémantine® (antagoniste NMDA) peut également être prescrite dans la maladie d’Alzheimer [1]. Concernant les nouveaux traitements, le Prof. Tarnutzer précise : « Les anticorps monoclonaux dirigés contre l’amyloïde-bêta font actuellement l’objet de nombreuses discussions. Le lecanemab® a obtenu une autorisation dans l’UE en avril 2025, mais pas encore en Suisse. » Il rappelle également que pour la démence fronto-temporale, la prise en charge reste centrée sur le contrôle des symptômes neuropsychiatriques.

Sclérose latérale amyotrophique

Beaucoup plus rare que les syndromes démentiels, la sclérose latérale amyotro-phique (SLA) touche environ 3 à 5 personnes pour 100 000 habitants [2], les hommes deux fois plus souvent que les femmes. « La SLA est provoquée par la dégénérescence des motoneurones », explique le Prof. Tarnutzer. Elle se manifeste par une combinaison de parésies flasques et de signes du premier motoneurone (réflexes vifs, signe de Babinski positif). La maladie débute souvent par un déficit du releveur du pied ou des symptômes bulbaires.

Près d’un patient sur cinq développe également une démence fronto-temporale. D’où la nécessité d’exclure soigneusement toute pathologie mimant la SLA, insiste le neurologue. Sur le plan thérapeutique, les options restent limitées : le Riluzole® prolonge la survie d’environ trois mois ; l’Edaravone® ralentit modestement la progression. Aucune guérison n’est aujourd’hui possible.

Syndromes parkinsoniens Le syndrome parkinsonien idiopathique résulte d’une perte progressive des neurones dopaminergiques de la substantia nigra (substance noire), associée à des dépôts de corps de Lewy. « Les symptômes cliniques n’apparaissent que lorsque plus de 50 % des neurones sont déjà détruits », précise le neurologue. Des signes précoces tels que l’hyposmie, la constipation ou des troubles du sommeil paradoxal caractérisent la phase prodromique. Le diagnostic repose principalement sur la réponse à la lévodopa : une amélioration d’au moins 30 % lors du test d’exposition ou d’un essai thérapeutique prolongé sur plusieurs mois est considérée comme significative. Des doses initiales trop faibles constituent une erreur fréquente qu’il convient d’éviter.

La lévodopa (Madopar®) reste le traitement de référence en raison de sa meilleure efficacité et tolérance [3]. Il faut toutefois respecter les intervalles d’administration par rapport aux repas riches en protéines et surveiller les associations (p. ex. Stalevo®). Les agonistes dopaminergiques sont le plus souvent réservés à un traitement d’appoint. Les syndromes parkinsoniens atypiques – tels que la paralysie supranucléaire progressive ou l’atrophie multisystématisée – répondent peu à la lévodopa et évoluent nettement plus rapidement.

Chorée de Huntington

La maladie de Huntington, malgré son diagnostic génétique clair, reste difficile à traiter. Les premiers symptômes apparaissent souvent plusieurs années avant le diagnostic. Les troubles cognitifs et comportementaux précèdent souvent les symptômes moteurs. Sur le plan médicamenteux, le traitement reste essentiellement symptomatique. Les options médicamenteuses sont limitées : les médicaments qui réduisent la libération de dopamine, comme la tétrabénazine, atténuent les mouvements involontaires, mais peuvent induire dépression ou parkinsonisme. Les approches non médicamenteuses gagnent donc en importance.

Ataxies cérébelleuses

Plus de 50 ataxies spinocérébelleuses sont aujourd’hui connues [4, 5], mais trois soustypes représentent environ 75 % des cas génétiquement confirmés [6]. Leur traitement étant particulièrement complexe, le Prof. Tarnutzer recommande de les confier Mars 2026 Compte rendu de congrès à un neurologue spécialisé. La thérapie reste essentiellement symptomatique. Prévention et traitements ­ symptomatiques En conclusion, le Prof. Tarnutzer a insisté sur l’importance de la prévention dans les maladies neurodégénératives : « Une alimentation saine, une activité physique régulière, le contrôle du poids et de la glycémie sont les mesures les plus efficaces pour réduire le risque de ces pathologies – sans oublier l’abstention de toute subs- tance toxique et le port du casque à vélo. » Dès l’apparition des premiers symptômes, les thérapies symptomatiques – entraîne- ment cognitif, physiothérapie, ergothérapie et logopédie – peuvent influencer positivement l’évolution de la maladie.

Source

Neurodegenerative Erkrankungen – Abklärung und Differentialdiagnostik. « Médecine interne

Update Refresher », Zurich, en présentiel et à distance, 23 juin 2025 (en allemand)

Littérature

1. Tipton PW. Updates on pharmacological treatment for Alzheimer's disease. Neurol Neurochir Pol. 2024 ; 58(2) : 150-160
2. Brown RH, Al-Chalabi A. Amyotrophic­ Lateral Sclerosis. N Engl J Med. 2017 Jul ; 377(2) : 162-172
3. Gray R, et al. Long-term effectiveness of­ dopamine agonists and monoamine oxidase B inhibitors compared with levodopa as­ initial treatment for Parkinson's disease (PD MED) : a large, open-label, pragmatic randomised trial. Lancet. 2014 Sep 27 ; 384(9949) : 1198 – 1205
4. Brusse E, et al. Diagnosis and management of early- and late-onset cerebellar ataxia. Clin Genet. 2007 ; 71(1) : 12-24
5. Finsterer J. Ataxias with autosomal, X-chromosomal or maternal inheritance. Can J Neurol Sci. 2009 ; 36(4) : 409-28
6. Coarelli G, et al. Autosomal dominant­ cerebellar ataxias : new genes and progress towards treatments. Lancet Neurol. 2023 ; 22(8) : 735-749