Simon Maurer
Journalist und cand. med. Universität Luzern/Zürich

Neurodegenerative Erkrankungen werden heute nicht mehr als monokausale Krankheiten verstanden. Sie sind vielmehr ein Spektrum von Krankheitsbildern, die durch unterschiedliche Mechanismen entstehen, selbst wenn sie sich durch vergleichbare Symptome bemerkbar machen. «Hinter einer Neurodegeneration stecken nicht nur ein Prozess, sondern viele Mechanismen», betonte Prof. Alexander Tarnutzer gleich zu Beginn seines Vortrags.

Die Liste möglicher Auslöser ist lang. Sie reicht von pathologischen Proteinablagerungen über Störungen der synaptischen Übertragung bis hin zu Defekten im Zytoskelett. Daneben können auch Energiekrisen der Mitochondrien, Schäden an der DNA oder neuroinflammatorische Prozesse mögliche Krankheitsursachen sein.

Um bei dieser komplizierten Ausgangslage Patientinnen und Patienten optimal zu behandeln, sei es nötig, sich eine Systematik anzueignen. Alexander Tarnutzer empfiehlt, das Leitsymptom als Navigationshilfe zu nehmen. Dieses weise den Weg zu den richtigen Differenzialdiagnosen und bestimme, welche Zusatzdiagnostik im weiteren Verlauf zum Einsatz kommen solle.

Systematik statt Giesskanne

Wenn das Leitsymptom feststeht, sind drei Grunduntersuchungen unverzichtbar. Zum einen ist das die persönliche Anamnese mit spezieller Berücksichtigung von hereditären Mustern in der ­ Familie. Ergänzend sollte eine systematische neurologische Untersuchung erfolgen, bei Bedarf mit Einbezug von ­ neurokognitiven Tests wie dem Montreal­ Cognitive-Assessment-Test, MiniMental-State-Examination oder auch die Frontal Assessment Battery. Als Drittes erst – und immer nur basierend auf der klinischen Beurteilung – empfiehlt Tarnutzer die bildgebende ­ Diagnostik. Bei neurodegenerativen Erkrankungen bedeutet dies als Standard­ untersuchung ein MRT von Gehirn und Rückenmark mit Kontrastmittelgabe.

Aufwendigere Verfahren wie Nuklearmedizin oder Liquoruntersuchungen kommen nur selektiv und abhängig von der Verdachtsdiagnose infrage. Alexander Tarnutzer warnte vor vorschneller Testerei: «Zusatztests müssen immer eine Konsequenz für Diagnose oder Management haben.» Ansonsten seien sie häufig unnötig.

Nach diesen Ausführungen leitete der Experte zur Besprechung einzelner neurodegenerativer Erkrankungen im Detail über.

Demenzielle Syndrome

Die Alzheimer-Demenz stellt mit 50 bis 70 Prozent der Fälle die häufigste Form der demenziellen Erkrankungen dar. Die Unterscheidung zur Lewy-Körperchen-Demenz, zur frontotemporalen Demenz und zur vaskulären Demenz ist nicht immer eindeutig. Die Krankheiten unterscheiden sich jedoch hinsichtlich gewisser Aspekte. Alzheimer startet meist mit Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen. Die Lewy- Körperchen-Demenz manifestiert sich hingegen typischerweise mit visuellen Halluzinationen, während eine frontotemporale Demenz oft mit Dysinhibition und Verhaltensauffälligkeiten einhergeht. Bei der vaskulären Demenz zeige sich charakteristisch ein stufenweiser Verlauf.

Therapeutisch sind vor allem Acetylcholinesterase-Hemmer (Galantamine, Donepezil, Rivastigmine) etabliert. Bei der Alzheimer-Demenz kann auch der NMDA-Antagonist Memantin® verschrieben werden [1]. Komplexer stellt sich die Lage bezüglich der neuen Therapien dar. «Monoklonale Antikörper gegen Amyloid- Beta sind derzeit viel diskutiert. Lecanemab® erhielt in der EU im April 2025 die Zulassung. In der Schweiz ist sie allerdings noch pendent», ordnet der Neurologe ein. Ernüchternd, aber entscheidend, war Tarnutzers Hinweis, dass bei der frontotemporalen Demenz der therapeutische Fokus weiterhin auf der neuropsychiatrischen Systemkontrolle liegt.

Amyotrophe Lateralsklerose

Deutlich seltener als die demenziellen Erkrankungen ist die amyotrophe Lateralskelerose, die nur etwa 3 bis 5 Prozent von 100 000 Menschen betrifft [2]. Männer sind doppelt so häufig davon betroffen wie Frauen. «Die amyotrophe Lateralsklerose wird durch einen Untergang von Motoneuronen ausgelöst», erklärt Professor Tarnutzer. Typisch sei die Kombination aus schlaffen Paresen und Anzeichen des ersten Motoneurons – etwa gesteigerte Reflexe oder ein positiver BabinskiReflex. Häufig beginnt die Erkrankung mit einer Fussheberparese oder einer bulbären Symptomatik.

Fast jeder fünfte Betroffene könne zusätzlich eine frontotemporale Demenz entwickeln. Darum sei es nötig, diagnostisch alles zu tun, um behandelbare Mimikry auszuschliessen, mahnt Alexander Tarnutzer. Therapeutisch lässt sich die Hauptpathologie nämlich noch immer kaum beeinflussen. Riluzol® verlängert das Überleben der Erkrankten um etwa drei Monate, Edaravon® bremst den Verlauf moderat. Aber heilen lässt sich die amyotrophe Lateralsklerose bislang nicht.

Parkinsonsyndrome

Das idiopathische Parkinsonsyndrom beruht auf einem fortschreitenden Untergang dopaminerger Neuronen in der Substantia nigra mit Lewy-Körperchen-Ablagerungen. Der Experte erklärte: «Die Erkrankung wird aber erst dann klinisch manifest, wenn bereits über 50 Prozent der Neuronen verloren sind.» Frühzeichen wie Hyposmie, Obstipation oder REM-Schlaf-Verhaltensstörung kennzeichnen die prodromale Phase. Diagnostisch entscheidend bleibt das Ansprechen auf den Wirkstoff Levodopa. Eine Verbesserung von mindestens 30 Prozent im Levodopa-Expositionstest oder im mehrmonatigen Therapieversuch stufen die Expertinnen und Experten als positiv ein. Zu niedrige Anfangsdosen sind ein häufiger Fehler, den es zu vermeiden gilt.

Für die Behandlung gilt denn auch Levodopa (Madopar®) als Goldstandard mit der besten Wirksamkeit und Verträglichkeit [3]. Wichtig ist es dabei jedoch, Einnahmeabstände zu proteinreichen Mahlzeiten einzuhalten, ebenso die korrekte Anwendung von Kombinationspräparaten wie Stalevo®. Dopaminagonisten dienen meist nur als Add-on-Therapie. Atypische Parkinsonsyndrome wie eine progressive supranukleäre Blickparese und Multisystematrophie zeigen kaum ein Ansprechen auf Levodopa und verlaufen deutlich rascher.

Chorea Huntington

Die Chorea Huntington bleibt trotz genetisch eindeutiger Diagnosen therapeutisch herausfordernd. Erste Symptome würden sich oft Jahre vor der Diagnose zeigen. Kognitive Defizite und Verhaltensänderungen gehen den Bewegungsstörungen voraus. Medikamentös kann man ausser mit symptomatischen Ansätzen wenig helfen. Dopamindepletoren wie Tetrabenazin bremsen Hyperkinesien, sie bergen aber das Risiko von Depression oder Parkinsonismus. Deshalb gewinnen laut Tarnutzer nicht medikamentöse Ansätze an Bedeutung.

Zerebelläre Ataxien

Es sind über 50 spinozerebelläre Ataxien bekannt [4, 5]. Drei Subtypen davon machen jedoch rund 75 Prozent der genetisch gesicherten Fälle aus [6]. Weil die Behandlung von betroffenen Patientinnen und Patienten sehr anspruchsvoll ist, rät Alexander Tarnutzer, sie einem spezialisierten Neurologen zu überlassen. Die Therapie bleibt aber auch bei dieser Erkrankung vorwiegend symptomatisch.

Prävention und symptomatische Therapien

Abschliessend hielt Professor Alexander Tarnutzer fest, dass Präventionsmassnahmen bei neurodegenerativen Erkrankungen besonders essenziell sind. «Sie können mit gesunder Ernährungsgewohnheit, körperlicher Aktivität, Gewichts- und Blutzuckerkontrolle am ehesten etwas gegen die Manifestation solcher Krankheiten bewirken – selbstverständlich neben dem Verzicht auf Noxen und dem Tragen eines Helms im Verkehr.» Bei den ersten Symptomen einer Erkrankung können symptomatische Therapien wie Hirnleistungstraining, Physio- und Ergotherapie sowie Logopädie den Krankheitsverlauf positiv beeinflussen. 

Quelle

Neurodegenerative Erkrankungen – Abklärung und Differentialdiagnostik. Update Refresher «Innere Medizin», Zürich und virtuell, 23. Juni 2025

Literatur

1. Tipton PW. Updates on pharmacological treatment for Alzheimer’s disease. Neurol Neurochir Pol. 2024; 58(2): 150-160
2. Brown RH, Al-Chalabi A. Amyotrophic­ Lateral Sclerosis. N Engl J Med. 2017; 377(2): 162-172
3. Gray R, et al. Long-term effectiveness of­ dopamine agonists and monoamine oxidase B inhibitors compared with levodopa as initial treatment for Parkinson’s disease (PD MED): a large, open-label, pragmatic­ randomised trial. Lancet. 2014; 384(9949): 1198–1205
4. Brusse E, et al. Diagnosis and management of early- and late-onset cerebellar ataxia. Clin Genet. 2007; 71(1): 12-24
5. Finsterer J. Ataxias with autosomal,­ X-chromosomal or maternal inheritance. Can J Neurol Sci. 2009; 36(4): 409-428
6. Coarelli G, et al. Autosomal dominant­ cerebellar ataxias: new genes and progress towards treatments. Lancet Neurol. 2023; 22(8): 735-749