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FAQ

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TARMED

Facturation des petits rapports rédigés sans formulaire

Les petits rapports rédigés sans formulaire de moins de 11 lignes (cf. position tarifaire 00.2255 « Petits rapports médicaux demandés par l’assureur ») font partie des prestations générales. Cela signifie que le temps mis par un médecin pour rédiger un petit rapport sans formulaire de moins de 11 lignes est facturé en tant que prestation de base générale; la prestation correspondante n’apparaît pas dans la facture; la facturation se fait dans le cadre d’une consultation (00.0010ss) ou d’une visite (00.0060ss).

Position tarifaire 00.0015 + supplément pour prestations de médecine de famille au cabinet médical

Pour facturer la position tarifaire 00.0015 « + supplément pour prestations de médecine de famille au cabinet médical », il faut impérativement facturer la position tarifaire 00.0010 « Consultation, première période de 5 min (consultation de base) » car la position 00.0015 est un supplément direct de la position 00.0010.

De plus, on ne peut facturer lors de la même consultation et le même jour que les positions tarifaires du groupe de prestations GP-03 « Contient toutes les positions tarifaires qui peuvent être portées en compte avec la position (00.0015) ». Cela découle de l’interprétation médicale suivante de la position tarifaire 00.0015 : « Ne peut être facturé que dans le contexte de prestations de la médecine de famille et à condition que, le même jour, le patient ne reçoive aucune prestation spécialisée de la part du même médecin. » Par ailleurs, la règle suivante s’applique à la position 00.0015 pour la quantité : peut être facturée au plus <= 1 fois par jour et par patient.

Remarque importante : les bilans de santé pédiatriques c’est-à-dire les positions tarifaires 03.0020ss font partie du groupe de prestations BP-02 « Bilan de santé pédiatrique » et, par conséquent, ne peuvent pas être facturées avec les positions tarifaires 00.0010ss et 00.0015 dans une même consultation.

Courriels aux patients

Les courriels aux patients peuvent être facturés avec les positions tarifaires de la consultation téléphonique par le médecin, soit la position tarifaire 00.0110 « Consultation téléphonique par le spécialiste, première période de 5 min » et suivantes. Cette recommandation de facturation vaut également pour les médecins spécialistes en psychiatrie et psychothérapie qui peuvent facturer leurs courriels aux patients avec la position tarifaire 02.0060 « Consultation téléphonique par le spécialiste en psychiatrie, pour les personnes au-dessus de 6 ans et de moins de 75 ans, par période de 5 min » et suivantes.

Limitation des positions tarifaires lors de prestation en l’absence du patient

La limitation des positions tarifaires lors de prestation du médecin en l’absence du patient 00.0131ss, 00.0141ss et 00.0161ss etc. ne s’applique pas aux différentes positions tarifaires mais à l’ensemble de ces positions ou groupe de prestations. D’après l’interprétation générale IG-09 « Cumul, restriction de cumul », ces limitations se réfèrent au patient et ne s’appliquent qu’au répondant des coûts concerné.

Patients nécessitant plus de soins

La notion de « nécessitant plus de soins » n’est pas définie dans le TARMED. Le médecin décide quand un patient nécessite plus de soins et inscrit ce besoin accru dans le dossier du patient. A la demande de l’assurance-maladie, le médecin communique la raison pour laquelle le patient nécessite plus de soins.

Le médecin n’a pas besoin de faire une demande préalable de garantie de prise en charge.

L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) parle de «besoin accru en soins» qu’il décrit comme suit dans ses FAQ: « Un besoin accru en soins, dans le sens d’un besoin exceptionnellement accru en temps, peut par exemple apparaître chez les patients polymorbides, chez les patients avec une limitation cognitive moyenne ou sévère, chez les patients avec des troubles psychiques sévères ou chez les patients dans une situation de maladie instable et grave (par ex. syndrome coronarien aigu ou une maladie cancéreuse instable). Le traitement de tels patients n’autorise toutefois pas automatiquement l’utilisation des limitations plus élevées, le besoin accru en soins d’un patient est à justifier auprès de l’assureur. » Il faut donc un motif médicalement solide pour faire valoir qu’un patient nécessite plus de soins.

Facteur d’échelle de 0,93 pour les médecins avec le titre fédéral de formation postgraduée « médecin praticien »

L’interprétation générale IG-52 « Médecin praticien » stipule que « pour toutes prestations facturées par les médecins détenteurs du titre fédéral de formation postgraduée « médecin praticien », un facteur d’échelle de 0,93 doit être appliqué sur les prestations médicales (PM) ».

Ce facteur de 0,93 respectivement la réduction de la prestation médicale de 7 % concerne uniquement les médecins qui n’ont que le titre fédéral de formation postgraduée « médecin praticien ». Dès qu’un médecin est détenteur d’un titre de spécialiste reconnu en Suisse, ce facteur ne s’applique plus pour lui. Il ne s’applique pas non plus aux médecins-assistants salariés dans le cabinet d’un médecin pendant leur formation postgraduée.

Pour que le logiciel de votre cabinet applique le facteur d’échelle, veuillez vous adresser directement à votre fournisseur qui règlera le paramètre Force PM (f PM) sur 0,93.

Facturation du matériel à usage courant

L’interprétation générale IG-20 « Matériel à usage courant et implants » précise : « Le matériel à usage courant peut être facturé séparément, pour autant que le prix d'achat dépasse Fr. 3.-- par pièce (TVA comprise). Est à facturer, le prix unitaire du matériel à usage courant ainsi que des implants découlant de la quantité annuelle, après déduction des rabais et des remises de prix. Dès lors que des prix plus bas ont été convenus, ceux-ci sont valables.

Chaque article doit être mentionné avec son prix et la date de la remise (date de la séance).

Les instruments réutilisables (y compris les fixateurs externes) ne sont pas concernés par ces dispositions d'indemnisation. Ils sont déjà pris en compte dans les diverses positions tarifaires. »

Le matériel à usage courant est facturé avec le code tarifaire 406 chiffre 2000.

Quelles positions tarifaires ai-je le droit de facturer ?

La qualification (titre de spécialiste, attestation de formation complémentaire, formation approfondie) détermine les positions tarifaires du TARMED qu’un médecin peut facturer. Les listes de positions classées par valeur intrinsèque qualitative peuvent être consultées sur ce lien de la FMH.

Quelle valeur du point tarifaire s’applique au TARMED ?

Les valeurs du point cantonal pour la LAMal peuvent être consultées sur ce lien de NewIndex SA. La valeur du point national pour la LAA, LAI et LAM, sur ce lien de la Commission des tarifs médicaux (CTM).

Controlling tarifaire par tarifsuisse SA

Le controlling tarifaire, qu’est-ce que c’est ?

Le controlling tarifaire est le contrôle des positions tarifaires facturées par les fournisseurs de prestations, sur la base du pool tarifaire des assureurs-maladie, c.-à-d. une analyse de la manière dont le tarif est appliqué.

Quel est l’objectif du controlling tarifaire ?

L’objectif du controlling tarifaire est d’identifier les fournisseurs de prestations qui n’appliquent pas correctement les positions tarifaires ou les appliquent de manière abusive, respectivement, ceux dont les factures présentent des irrégularités d’une autre nature et qui, par conséquent, ne respectent pas le principe d’économicité de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal). Pour ce faire, tarifsuisse SA procède à l’analyse de l’application du tarif par le fournisseur de prestations en fonction de son groupe de référence. Si des écarts dans le cadre de l’application du tarif ne peuvent pas être expliqués de manière objective et plausible, une demande de remboursement est transmise par tarifsuisse SA au fournisseur de prestations concerné.

Pour qui tarifsuisse SA exécute-t-il le controlling tarifaire ?

tarifsuisse SA exécute le controlling tarifaire à la demande des différents assureurs-maladie. Il arrive aussi que les caisses l’exécutent elles-mêmes.

S’agissant du controlling tarifaire, comment procède tarifsuisse SA ?

tarifsuisse SA a créé un bureau dédié à l’exécution du controlling tarifaire avec les tâches suivantes: réceptionner toutes les irrégularités annoncées en lien avec l’application du tarif par un fournisseur de prestations. Ces irrégularités sont ensuite vérifiées et évaluées de manière systématique.

Ce bureau ne traite pas les cas de litiges entre assurés et assurance-maladie. Il se concentre explicitement sur les irrégularités pouvant émaner de la facturation par les fournisseurs de prestations. La médiation lors de litiges entre patients et assureurs-maladie relève de la compétence de l’Office de médiation de l’assurance-maladie à Lucerne.

Le controlling tarifaire se concentre sur les positions tarifaires facturées par les fournisseurs de prestations. Il consiste à analyser la manière dont le tarif est appliqué et à détecter une application erro-née ou abusive du tarif. Dans le cadre d’un contrôle de l’économicité par santésuisse, un fournisseur de prestations qui applique le tarif de manière erronée ou abusive n’apparaît pas nécessairement dans les statistiques par des coûts moyens plus élevés. Si une application erronée ou abusive est avérée, le fournisseur de prestations fait l’objet d’une demande de remboursement. Le controlling tarifaire de tarifsuisse SA se déroule selon les phases suivantes:

Phase 1
Le bureau de tarifsuisse SA réceptionne les irrégularités relevant de l’application du tarif par un fournisseur de prestations et les transmets pour clarification au service spécialisé compétent de tarifsuisse SA.

Phase 2
Le service spécialisé compétent vérifie les irrégularités relevant de l’application du tarif et décide si le cas doit être poursuivi ou non. Si les soupçons sont injustifiés, une réponse est envoyée à la personne qui a dénoncé l’irrégularité (Phase 5).

Phase 3
Si les soupçons d’une application du tarif erronée ou abusive se confirment, le cas est transmis au service de contrôle de l’économicité pour une analyse structurée et systématique. Si les investigations montrent que l’application du tarif s’est faite de manière objective, le cas est clos et une réponse est envoyée à la personne qui a dénoncé l’irrégularité (Phase 5).

Phase 4
Si les investigations laissent entrevoir une application du tarif erronée, exagérée ou abusive, le fournisseur de prestations concerné est contacté afin de pouvoir se justifier. Si ses explications permettent objectivement de lever les soupçons qui pèsent sur lui, aucune mesure supplémentaire n’est prise. Si ses explications ne permettent pas de lever objectivement les soupçons, tarifsuisse SA lance une demande de remboursement sur mandat de l’assureur-maladie concerné. Une réponse est envoyée à la personne qui a dénoncé l’irrégularité (Phase 5).

Phase 5
Après investigations, une réponse écrite est envoyée à la personne (si son adresse est connue) qui a annoncé une irrégularité relevant de l’application du tarif par un fournisseur de prestations. Les assurances-maladie sont les clients de tarifsuisse SA. Elles sont régulièrement informées des investigations en cours et reçoivent des recommandations concrètes pour intensifier ou élargir leur contrôle des factures.

Quelles sont les bases légales pour le controlling tarifaire de tarifsuisse SA ?

Les bases légales du controlling tarifaire de tarifsuisse SA sont les suivantes:

Art. 42 al. 3 LAMal
Le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de véri-fier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation. Dans le système du tiers payant, l'assuré reçoit une copie de la facture qui a été adressée à l'assureur. En cas de traitement hospitalier, l'hôpital atteste la part du canton et celle de l'assureur de manière séparée. Le Conseil fédéral règle les détails.

Art. 56 al. 2 LAMal
La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée. Le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de la présente loi. Ont qualité pour demander la restitution:

a. l'assuré ou, conformément à l'art. 89, al. 3, l'assureur dans le système du tiers garant (art. 42, al. 1);

b. l'assureur dans le système du tiers payant (art. 42, al. 2).

Pour quelles assurances-maladie tarifsuisse SA exécute-t-elle le con-trolling tarifaire ?

tarifsuisse SA exécute le controlling tarifaire pour différentes assurances-maladie. Avec 45 assurances-maladie, tarifsuisse SA détient une part de marché d’environ 60%. Par ce lien, vous accédez aux clients de tarifsuisse SA.

A qui reviennent les remboursements exigés par tarifsuisse SA ?

Lorsque tarifsuisse SA agit en tant que représentant des assurances-maladie, les remboursements reviennent soit directement soit via tarifsuisse SA aux asssurances-maladie concernées.

Quels sont les droits et les devoirs des médecins dans le cadre du controlling tarifaire de tarifsuisse SA ?

Conformément à l’art. 42 al. 3 LAMal, le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation. Dès lors, le médecin doit par principe remettre à tarifsuisse SA (mandaté par certains assureurs pour contrôler les factures) les informations dont a besoin un assureur-maladie afin de pouvoir vérifier si la facture est correcte.

Où et par qui un médecin peut-il recevoir de l’aide en cas de pro-blèmes lors d’un controlling tarifaire par tarifsuisse SA ?

Tout médecin membre de la FMH peut s’adresser à la division Médecine et tarifs ambulatoires (par courriel à tarife.ambulant@fmh.ch ou par tél. à Thomas Kessler: 031 359 12 33) en cas de questions en lien avec le controlling tarifaire de tarifsuisse SA.

La FMH aide en particulier les médecins qui rencontrent des problèmes avec tarifsuisse SA dans le cadre du controlling tarifaire. Elle peut les conseiller (dans la mesure du possible) et clarifier, sur la base des documents mis à sa disposition par le médecin, si les soupçons émis par tarifsuisse SA sont justifiés ou pas. Pour cela, elle collabore notamment avec le centre de confiance du médecin et le Service juridique de la FMH.

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Elfenstrasse 18, case postale 300
3000 Berne 15

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Fax. 031 359 11 12
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