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Groupes de travail

Groupes de travail

La FMH œuvre activement au suivi et à l’application de la structure tarifaire TARMED. Pour ce faire, elle siège à la Commission paritaire d’interprétation (CPI) et à la Commission paritaire pour la valeur intrinsèque et les unités fonctionnelles (PaKoDig). La FMH s’attache à défendre les intérêts des médecins en participant à des groupes de travail sur la propharmacie et sur les procédures d’économicité EAE (efficacité, adéquation, économicité).

Groupe de travail EAE (efficacité, adéquation, économicité)

Le groupe de travail EAE (efficacité, adéquation, économicité) a été mis sur pied par l’Assemblée des délégués de la FMH en vue de créer de nouvelles bases pour une évaluation plus correcte des médecins lors de procédures d’économicité (cf. art. 32, al. 1, LAMal Conditions : « Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 doivent être efficaces, appropriées et économiques. »)

Sa mission consiste principalement à optimiser la méthode de sélection (screening) afin que le moins possible de fournisseurs de prestations soient identifiés à tort comme ne travaillant pas de manière économique lorsqu’ils sont soumis au contrôle de l’économicité par santésuisse.

Selon l’art. 56, al. 6, LAMal Caractère économique des prestations, en vigueur depuis le 1er janvier 2013, les assureurs-maladie et les fournisseurs de prestations sont tenus de convenir d’une méthode commune visant à contrôler le caractère économique des prestations.

La convention qui en découle entre santésuisse, curafutura et la FMH règle exclusivement la première étape de ce contrôle (phase 1, voir ci-dessous), à savoir la méthode statistique de sélection permettant à santésuisse de repérer les fournisseurs de prestations dont les coûts sont statistiquement hors normes sur la base de différents critères. Cela ne signifie toutefois pas que les médecins statistiquement hors normes travaillent de manière non économique. Ce n’est qu’ensuite, lors de l’évaluation individuelle consécutive, que santésuisse peut effecti-vement déterminer si les fournisseurs de prestations concernés travaillent ou non de manière économique (2e étape : lettre d’information et invitation à prendre position).

Suite à la conclusion de cette convention, santésuisse, curafutura et la FMH ont chargé l’entreprise Polynomics SA de vérifier, valider et affiner la nouvelle méthode de sélection statistique. La méthode validée par Polynomics SA a été acceptée par santésuisse, curafutura et la FMH ; elle est appliquée depuis 2019 (données statistiques de 2017) pour la détection des médecins dont les coûts sont statistiquement hors normes dans le domaine de la LAMal.

Nouvelle méthode de screening pour les contrôles de l’économicité

Bulletin des médecins suisses, n° 41, 10.10.2018

À titre d’information : la procédure suivie par santésuisse pour le contrôle de l’économicité comprend six étapes : 1. Recherche des médecins statistiquement hors normes, 2. Lettre d’information et invitation à prendre position, 3. Observation et temps de réaction, 4. Entretien, 5. Accord et Commission paritaire, et enfin 6. Recours aux tribunaux.

Commission paritaire d’interprétation (CPI)

Les questions d’interprétation du TARMED – touchant l’ensemble des lois sur les assurances sociales – relèvent de la compétence de la Commission paritaire d’interprétation (CPI). Elle détient la compétence unique d’interpréter le TARMED de manière uniforme pour toute la Suisse. La CPI ne traite que des demandes d’interprétation n’entraînant aucune modification de la structure tarifaire.

Tous les utilisateurs du TARMED peuvent formuler des demandes. Les partenaires tarifaires eux-mêmes – la FMH, H+, santésuisse et la Commission des tarifs médicaux (CTM) – peuvent également déposer des demandes auprès de la CPI.

Commission paritaire pour la valeur intrinsèque et les unités fonctionnelles (PaKoDig)

La Commission paritaire pour la valeur intrinsèque et les unités fonctionnelles (PaKoDig) surveille la banque de données des valeurs intrinsèques, contrôle les dispositions conformément au concept des unités fonctionnelles et approuve les reconnaissances d’unités fonctionnelles (p. ex. celle de la salle d’OP 1).

Au sein de la PaKoDig siègent également tous les partenaires tarifaires TARMED – la FMH, H+, santésuisse et la Commission des tarifs médicaux (CTM).

Groupe de travail sur la propharmacie (DMA)

Dans le groupe de travail DMA, la FMH œuvre pour le maintien de la remise de médicaments par le médecin avec une structure de rémunération sans marges. À l’avenir, cette prestation doit se faire sans incitatifs erronés (p. ex. les marges sur les médicaments) mais être rémunérée de manière à couvrir le travail des médecins et du personnel au cabinet médical.

La mise en œuvre de cet objectif repose sur un nouveau modèle de rémunération pour la propharmacie (nDMA) développé par la FMH et la Caisse des médecins. La marge perçue actuellement sur les médicaments doit être remplacée par une rémunération transparente via le TARMED. Ce nouveau modèle permettrait en outre d’optimiser la procédure, ce qui continue d’améliorer la qualité et la sécurité des patients.

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