Lors de l’introduction de la structure tarifaire TARMED pour les traitements médicaux ambulatoires en 2004, les partenaires à la convention, santésuisse et FMH, s’étaient mis d’accord (annexe 4 de la convention-cadre TARMED) sur le fait que chaque facture devait, en principe, contenir un code diagnostic. Le système de classification choisi avait été le code tessinois[1] avec lequel les diagnostics sont transcrits par une lettre majuscule associée à un chiffre. Le code tessinois constitue une solution propre à la Suisse, sans correspondance ni compatibilité internationale. Il ne décrit généralement qu’un organe, une partie du corps ou un tableau clinique très large comme l’asthme ou les troubles du sommeil. Il est aujourd’hui le codage le plus utilisé dans les soins ambulatoires[2] et répond aux exigences de la LAMal d’une facture détaillée et compréhensible. Il répond également au principe d’adéquation. Comme il engage exclusivement les parties à la convention-cadre TARMED, le changement de structure tarifaire ambulatoire mettra un terme à son utilisation qui ne reposera plus sur aucune base. Il est en effet prévu que la nouvelle structure tarifaire TARDOC et les forfaits ambulatoires entrent en vigueur le 1er janvier 2025.

L’Office fédéral de la statistique (OFS) a publié le 12 janvier 2023 un rapport de base sur la classification et le codage des diagnostics et des procédures en médecine ambulatoire. Ce rapport fait suite à un mandat du Conseil fédéral qui demande d’analyser les éléments servant à coder les données des patients du secteur ambulatoire. C’est donc une étape de la mise en œuvre de l’article 59abis de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal), qui se réfère à l’article 42, al. 3 et 3bis de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) et selon lequel les fournisseur de prestations ambulatoires sont tenus de communiquer les diagnostics et les procédures aux assureurs lors de la facturation, dans le respect du principe de proportionnalité. L’application de cette disposition vise à relever des données pour les statistiques nationales de morbidité, les comparaisons internationales, la facturation, la communication entre patients, fournisseurs de prestations et répondants des coûts mais aussi pour la surveillance de l’économicité et de la qualité des prestations. Au motif (non fondé) de ne pas être suffisamment détaillé et faute de comparabilité internationale (pas de mapping avec d’autres systèmes), le code tessinois ne pourra pas être utilisé à ces fins. Il faut donc un nouveau système de codage avec lequel les cabinets médicaux pourront répondre aux exigences accrues, notamment en matière de statistiques de l’Office fédéral de la santé publique.

L’idée qui sous-tend le projet SCD

L’OFS exige toujours plus de données, qui doivent lui être transmises à des fins statistiques après avoir été anonymisées. Le code tessinois ne fait plus l’affaire. La FMH propose un nouveau code pour des raisons d’efficacité et souhaite utiliser un système de codage plus fiable et compatible au niveau international pour la présentation des statistiques de morbidité, l’estimation des coûts ambulatoires des différentes maladies et la recherche sur les soins. Pour ces raisons, elle a lancé le projet SCD (Swiss classification groups of disease and related health problems) de manière proactive à l’automne 2021. Mené pour l’instant à l’interne de la FMH, le projet a défini ces derniers mois des ensembles de diagnostics spécifiques en collaboration avec les sociétés de discipline médicale en se référant aux deux systèmes de codage largement répandus au niveau international, la CIM-10 et, pour les soins de base, la CISP-2, qui permettent de coder environ 80 à 90% de l’éventail des traitements respectifs. Il s’est avéré que seuls 15 à 25 diagnostics étaient nécessaires par spécialité. La quantité de diagnostics dépend de la discipline, les médecins de premier recours ayant par exemple besoin de beaucoup plus de diagnostics que leurs collègues d’autres disciplines. Pour pouvoir coder les 10 à 20% restants, il faudrait, selon la disicpline, plus de 200 diagnostics supplémentaires. En plus de ces codes CIM, il est prévu d’ajouter une mention « Diagnostic uniquement transmis au médecin conseil » et « Diagnostic/problème non inclus dans l’ensemble de diagnostics spécifiques à la discipline ». Par ailleurs, les médecins sont libres d’utiliser des diagnostics qui ne sont pas présents dans l’ensemble de diagnostics créé sur la base de la CIM-10 ou de la CISP. Le nouveau code couvre les besoins de l’OFS et peut également être utilisé pour la facturation.

Si la CIM-10 est un code à cinq chiffres qui permet de définir les maladies de manière détaillée et spécifique, le projet SCD limitera les ensembles de diagnostics spécifiques à trois chiffres (une lettre alphabétique (chapitre) suivi de deux chiffres). Cela permet de spécifier les maladies de manière nettement plus précise qu’avec le code tessinois, de générer des données suffisamment détaillées à des fins statistiques (statistiques de morbidité) et, en même temps, ces diagnostics ne sont pas trop détaillés, si bien que les informations spécifiques d’une maladie peuvent être codées. Les diagnostics sont saisis au niveau de la facture (et non au niveau de la position tarifaire).

Mise en œuvre conforme à la protection des données

Lorsqu’il s’agit de transmettre un code de diagnostic, la proportionnalité et l’adéquation doivent être assurées tant pour la protection du patient que pour celle du fournisseur de prestations. Nous proposons donc, à l’instar de la solution déjà en place dans le domaine hospitalier, de subdiviser le message inscrit sur la facture et transmis aux assureurs-maladie. L’équipe de projet s’est entretenue avec le Préposé fédéral à la protection des données (PFPDT) afin de s’assurer que cette méthode, une fois mise en œuvre, respecte la protection des données. Les enseignements tirés de cette rencontre seront repris pour finaliser les ensembles de diagnostics de chaque discipline.

Les données de facturation et de diagnostic peuvent être anonymisées et transmises à l’Office fédéral de la statistique soit par le centre de confiance, soit par l’assurance et le service de médecin-conseil. Dans les deux cas, il s’agit de données anonymisées ne permettant pas de remonter aux patients ni de les identifier.

Prochaines étapes

D’ici la fin août, l’équipe de projet examinera en détail les ensembles de diagnostics élaborés par les sociétés de discipline (clarté, degré de détail, pertinence, etc.) et les finalisera ensuite conjointement avec elles. Un projet pilote est prévu pour tester leur application et les évaluer. De plus amples informations suivront une fois les travaux de finalisation terminés.

[1] Code tessinois.doc (live.com)

Cf. Wieser et al., Rapport de base sur la classification et le codage des diagnostics et des procédures en médecine ambulatoire, Office fédéral de la statistique (en allemand uniquement)