Les évolutions démographiques et les ressources limitées impactent le domaine de la santé en Suisse et la qualité de la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques suscite des critiques. Un nouveau standard avec une prise en charge interprofessionnelle est en train de s’imposer et vise un renforcement de l’implication du patient et de son autonomie, notamment en cas de diabète de type 2.

Nous relevons les défis actuels en mettant en place une gestion des maladies chroniques structurée et interprofessionnelle.

Objectifs:
1.  Mise en place d’itinéraires cliniques structurés et basés sur des preuves pour trois maladies chroniques courantes.

2.  Information ciblée et mesures systématiques d’empowerment afin de permettre aux patients de gérer leur maladie chronique de

     manière autonome.

3.  Recours à des équipes de soins interprofessionnelles pour la prise en charge des maladies chroniques sélectionnées.
4.  Délégation de certaines activités médicales à des coordinatrices en médecine ambulatoire orientation clinique.

5.  Acceptation des approches thérapeutiques basées sur l’interprofessionnalité. 

Douze cabinets de groupe de médecine de famille dans huit villes suisses proposent actuellement une prise en charge structurée et interprofessionnelle de patients adultes souffrant d’hypertension artérielle, de diabète de type 2 et de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO).

Le projet est mis en place progressivement dans les cabinets médicaux depuis 2012 et se poursuit par étape. La dernière phase du projet se terminera au printemps 2018. 

Coordinatrices en médecine ambulatoire orientation clinique,
médecins de famille

Ce projet peut être implémenté dans des cabinets de groupe de différente envergure moyennant de légères adaptations.

Le projet s’applique tant aux patients dont la maladie vient d’être diagnostiquée qu’aux patients à un stade avancé de la maladie. 

Notre gestion des maladies chroniques se répartit en deux phases:

1. Empowerment. Cette phase vise une autogestion des patients par l’acquisition des connaissances basiques de leur maladie, l’élaboration de stratégies et la mise en place d’adaptations concrètes de leur style de vie. Le rôle des coaches est surtout de conseiller et de soutenir les patients dans la mise en œuvre des modifications de leur mode de vie.

2. Maintien. Pendant cette période, la moitié des contrôles médicaux nécessaires ou de l’administration des médicaments (conformément à l’ordonnance établie par le médecin) sont délégués aux coaches, pour autant que le traitement se déroule sans complications. Des compétences qui relevaient jusqu’à présent uniquement des médecins sont déléguées aux coaches. 

La méthodologie du modèle de gestion des maladies chroniques de Wagner place le patient informé au centre du projet. Ce dernier est accompagné par une équipe de soins bien préparée et proactive.

Les itinéraires cliniques clairement définis et assistés par ordinateur garantissent une prise en charge dans le respect des guidelines. La fréquence et le contenu des consultations, ainsi que les examens complémentaires sont définis. 

La phase d’empowerment apporte une amélioration mesurable de différents paramètres tels que les valeurs HbA1c et la tension artérielle chez les personnes souffrant simultanément de diabètes et d’hypertension. La qualité de la prise en charge des patients diabétiques est élevée, de même que leur satisfaction. 

Aucun. 

Institution
Sanacare Gruppenpraxis Berne
Bubenbergplatz 10
3011 Berne

Interlocuteur
Dr Adrian Göldlin
Spécialiste FMH en médecine interne
Responsable opérationnel de l’unité médicale, Sanacare AG

Courriel
[email protected]

Tél.
​​​​​​​+41 (0)31 385 71 11