FMH – Berufsverband
 
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Arbeitsgruppen

Arbeitsgruppen

Die FMH arbeitet im Sinne der Ärztinnen und Ärzte aktiv am Unterhalt und an der Anwendung der Tarifstruktur TARMED mit. Sie hat zu diesem Zweck sowohl Einsitz in der Paritätischen Interpretationskommission (PIK) als auch in der Paritätische Kommission Dignität und Spartenanerkennung (PaKoDig). Daneben engagiert sich die FMH in den Arbeitsgruppen «Selbstdispensation DMA» und «Wirtschaftlichkeitsverfahren WZW» für die Anliegen der Ärzteschaft.

Arbeitsgruppe WZW (Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit)

Die Arbeitsgruppe WZW (Art. 32 KVG Voraussetzungen; WZW = Wirksamkeit, Zweckmäs-sigkeit und Wirtschaftlichkeit) wurde von der Delegiertenversammlung der FMH zur Schaffung von neuen Grundlagen für eine korrektere Beurteilung der Ärzteschaft in Wirtschaftlichkeitsfragen eingesetzt.

Siehe dazu Art. 32 Voraussetzungen Abs. 1 KVG: «Die Leistungen nach den Artikeln 25–31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. »

Zielsetzung der AG WZW ist unter anderem die Optimierung der statistischen Screening-Methode, sodass möglichst wenige ärztliche Leistungserbringer im Rahmen der Wirtschaftlichkeitskontrolle fälschlicherweise als unwirtschaftlich arbeitend identifiziert werden.

Gemäss Art. 56 Wirtschaftlichkeit der Leistungen Abs. 6 KVG legen Leistungserbringer und Versicherer vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest:

«Leistungserbringer und Versicherer legen vertraglich eine Methode zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit fest. » (in Kraft seit 1. Jan. 2013).

Im Vertrag zu Art. 56 Wirtschaftlichkeit der Leistungen Abs. 6 KVG haben santésuisse, curafutura und FMH explizit nur die statistische Screening-Methode im Rahmen der Wirt-schaftlichkeitskontrolle vertraglich geregelt, welche ärztlichen Leistungserbringer identifiziert, die unter Berücksichtigung diverser Parameter statistisch auffällig hohe Kosten aufweisen (Phase 1)1. Erst in der darauffolgenden Einzelfall-Beurteilung des ärztlichen Leistungserbringers kann durch santésuisse dann festgestellt werden, ob ein ärztlicher Leistungserbringer effektiv unwirtschaftlich Leistungen erbringt oder nicht (Phase 2: Informationsbrief und Einladung zur Stellungnahme). Fazit: Statistisch auffällige ärztliche Leistungserbringer sind nicht per se ärztliche Leistungserbringer, die unwirtschaftlich ärztliche Leistungen erbringen.

Gestützt auf diesen Vertrag haben santésuisse, curafutura und FMH die Firma Polynomics AG gemeinsam mit der Überprüfung, Validierung und Weiterentwicklung der neu erarbeiteten statistischen Screening-Methode zur Detektion von Ärzten mit auffälligen Kosten gemäss KVG beauftragt. Die statistische Screening-Methode findet Anwendung als erster Schritt der Wirtschaftlichkeitskontrolle durch santésuisse. Dementsprechend ist nur die statistische Screening-Methode Gegenstand des vorliegenden Vertrages. Die von der Polynomics AG angepasste statistische Screening-Methode wurde von santésuisse, curafutura und FMH ak-zeptiert und kommt ab dem Kalenderjahr 2019 (Daten betreffend das Behandlungsdatum 2017) für die Detektion von Ärzten mit statistisch auffällig hohen Kosten im Bereich KVG (Bundesgesetz über die Krankenversicherung) zur Anwendung kommen.

Weiterentwicklung der statistischen Methode zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit

Studie im Auftrag von FMH, santésuisse und curafutura – Schlussbericht der  Polynomics AG

Neue Screening-Methode im Rahmen der Wirtschaftlichkeitskontrolle

Schweizerische Ärztezeitung, Ausgabe 41, 10.10.2018

Zur Information: Die Wirtschaftlichkeitskontrolle, die durch santésuisse durchgeführt wird, umfasst folgende Phasen: 1. Ermittlung statistisch auffälliger Ärzte, 2. Informationsbrief und Einladung zur Stellungnahme, 3. Beobachtung und Reaktionszeit, 4. Gespräch, 5. Vergleich und Paritätische Kommission und letztlich der 6. Rechtsweg.

Paritätische Interpretationskommission (PIK)

Interpretationsfragen zum TARMED fallen – quer über alle Sozialversicherungsgesetze – in die Kompetenz der Paritätischen Interpretationskommission (PIK). Sie besitzt die alleinige und umfassende Zuständigkeit, das Tarifwerk TARMED gesamtschweizerisch einheitlich und verbindlich zu interpretieren. Die PIK behandelt nur Interpretationsanträge, die keine Änderung der Tarifstruktur bewirken.

Antragssteller können alle Anwenderinnen und Anwender des Tarifwerkes TARMED sein. Und natürlich können auch die Tarifpartner selbst – die FMH, H+, santésuisse und die Medizinaltarifkommission (MTK) – Anträge bei der PIK einreichen.

Paritätische Kommission Dignität und Spartenanerkennung (PaKoDig)

Die Paritätische Kommission Dignität und Spartenanerkennung (PaKoDig) überwacht die Dignitätsdatenbank, kontrolliert die Bestimmungen gemäss Spartenkonzept und genehmigt die Spartenanerkennungen (zum Beispiel diejenige zum OP I).

In der PaKoDig haben ebenfalls alle TARMED-Tarifpartner – FMH, H+, santésuisse und Medizinaltarifkommission (MTK) – Einsitz.

Arbeitsgruppe DMA (Direkte Medikamentenabgabe)

Die FMH setzt sich in der Arbeitsgruppe DMA für die Erhaltung der ärztlichen Medikamentenabgabe mit einer neuen margenfreien Abgeltungsstruktur ein. Die ärztliche Medikamentenabgabe soll künftig frei sein von sogenannten falschen Anreizen (zum Beispiel Medikamentenmargen), jedoch soll die Arbeit der Ärzteschaft und des Praxispersonals abgegolten werden.

Zur Umsetzung dieses Ziels hat die FMH zusammen mit der Ärztekasse den Modellansatz «nDMA» (neue Direkte Medikamentenabgabe) entwickelt. Dabei soll die bisherige Medikamentenmarge neu durch eine transparente Abgeltung über den TARMED erfolgen. Mit dem neuen Modell würde auch der Abgabeprozess selbst deutlich optimiert, was die Qualität und die Patientensicherheit weiter verbessert.

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