FMH – Berufsverband
 
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FAQ

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Elektronisches Patientendossier und AD Swiss

Ich führe bereits eine elektronische Krankengeschichte. Was ist der Unterschied zum elektronischen Patientendossier?

Das elektronische Patientendossier wird im Bundesgesetz über das elektronische Patientendossier (EPDG) definiert als «virtuelles Dossier, über das dezentral abgelegte behandlungsrelevante Daten aus der Krankengeschichte einer Patientin oder eines Patienten oder ihre oder seine selber erfassten Daten in einem Abrufverfahren in einem konkreten Behandlungsfall zugänglich gemacht werden können» [1].

Gemeinschaften oder Stammgemeinschaften [2] betreiben zu diesem Zweck sekundäre Ablagesysteme, welche unter anderem eine Kopie der relevanten Daten einer elektronischen Krankengeschichte enthalten. Erst beim Zeitpunkt des Zugriffs auf das EPD werden die Dokumente aus den sekundären Ablagesystemen abgerufen und zu einem Dossier zusammengefasst.

Alle gesetzlichen und vertraglichen Pflichten (kantonale Gesundheitsgesetze sowie die FMH-Standesordnung, Behandlungsauftrag), die mit dem Führen einer Krankengeschichte verbunden sind, werden nicht durch das Vorhandensein eines EPD tangiert [3]. Auch wenn eine Patientin ein EPD führt, kann die Ärztin nicht auf die Dokumentation in der Krankengeschichte, sei diese auf Papier oder elektronisch, verzichten.

Weitere Informationen zum elektronischen Patientendossier stellt die Kompetenz- und Koordinationsstelle von Bund und Kantonen eHealth Suisse unter www.patientendossier.ch bereit.

 

[1] Art. 2 Bst. a. SR 816.1

[2] Botschaft EPDG, BBl 2013 5321, S. 5337: Als Gemeinschaft oder Stammgemeinschaft wird eine organisatorische Einheit von Gesundheitsfachpersonen und deren Einrichtungen bezeichnet, die an der Patientenbehandlung beteiligt sind und patientenbezogene Informationen erstellen und oder abrufen.

[3] Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften / Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (2020) Rechtliche Grundlagen im medizinischen Alltag. Ein Leitfaden für die Praxis. Seite 59ff.

Bin ich verpflichtet am EPD teilzunehmen?

Das Bundesgesetz über das elektronische Patientendossier (EPDG) sieht den Grundsatz der doppelten Freiwilligkeit vor. Dieser Grundsatz gilt für Patientinnen und Patienten, die selbständig und nach schriftlicher Einwilligung entscheiden, ob sie am EPD teilnehmen möchten, sowie für Gesundheitsfachpersonen und ihre Einrichtungen[1]. Ausgenommen von der Freiwilligkeit sind Leistungserbringer nach Artikeln 39 und 49a Absatz 4 KVG[2], welche Leistungen zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) abrechnen. Nach Inkrafttreten des EPDG zum 15. April 2017 hat der Gesetzgeber eine Frist von drei Jahren vorgesehen, innert der Spitäler inklusive Rehakliniken und Psychiatrien ein EPD anbieten müssen. Für Geburtshäuser und Pflegeeinrichtungen gilt eine Frist von 5 Jahren.

Für ambulant tätige Ärztinnen und Ärzte besteht zum jetzigen Zeitpunkt keine Pflicht am EPD teilzunehmen. Mit der KVG-Revision zur Zulassungssteuerung, die am 19. Juni 2020 verabschiedet wurde, wird die Zulassung zur OKP neu mit der Teilnahme am EPD verbunden. Die Revision tritt voraussichtlich am 1. Juli 2021 in Kraft. Ärztinnen und Ärzte, die bereits nach geltendem Recht über eine unbefristete Zulassung verfügen, sind nicht von der Pflicht zur Teilnahme am EPD betroffen.

 

[1] Botschaft EPDG, BBl 2013 5321, S. 5349

[2] SR 832.10

Wann wird das EPD in der Schweiz eingeführt?

Das EPDG ist seit dem 15. April 2017 in Kraft. Akutspitäler, Reha-Kliniken und stationäre Psychiatrien haben ab diesem Zeitpunkt drei Jahre Zeit sich einer zertifizierten Stammgemeinschaft oder Gemeinschaft anzuschliessen. Die Frist für den Anschluss fällt somit auf den 15. April 2020 und gilt als Einführungstermin des EPD. Damit eine Stammgemeinschaft oder Gemeinschaft den Betrieb aufnehmen und ein EPD anbieten kann, muss diese die Zertifizierungsvoraussetzungen nach Art. 12 EPDG erfüllen. Aufgrund des aufwändigen Zertifizierungsverfahrens, Anpassungen von Ausführungsbestimmungen sowie aufgrund von Verzögerungen in der technischen Umsetzung innerhalb der Stammgemeinschaften oder Gemeinschaften konnte der Termin zum 15. April 2020 nicht eingehalten werden. Es ist davon auszugehen, dass die Zertifizierung von Stammgemeinschaften oder Gemeinschaften erst in einem Zeitraum zwischen Herbst 2020 und Frühling 2021 abgeschlossen werden kann. Erst dann können Patientinnen und Patienten ein EPD eröffnen.

Was ist der Unterschied zwischen einer Stammgemeinschaft und Gemeinschaft?

Bei Stammgemeinschaften oder Gemeinschaften handelt es sich um einen Zusammenschluss von Gesundheitsfachpersonen und deren Einrichtungen, die eine privatrechtliche Organisation bilden. Sie betreiben die nach EPDG erforderliche Infrastruktur für die Speicherung und für den Abruf des EPD von Patientinnen und Patienten durch Gesundheitsfachpersonen. Ärztinnen und Ärzte, die am EPD teilnehmen möchten oder dazu verpflichtet sind, müssen sich dieser Organisation anschliessen.

Patientinnen und Patienten können ausschliesslich in einer Stammgemeinschaft ein EPD eröffnen. Stammgemeinschaften sind gesetzlich verpflichtet, Vorkehrungen zu treffen für die Einwilligung, Eröffnung und Aufhebung eines EPD und sind verantwortlich für Kontaktstellen und das Zugangsportal für Patientinnen und Patienten.

Gemeinschaften bieten dies nicht an und ermöglichen lediglich den Zugriff auf das EPD für Gesundheitsfachpersonen, indem sie ein Zugangsportal für Gesundheitsfachpersonen oder Schnittstellen für den Zugriff auf das EPD durch das Primärsystem (elektronische Krankengeschichte) zur Verfügung stellen.

Ärztinnen und Ärzte, die sich einer Gemeinschaft anschliessen, erfüllen demnach die allfällige gesetzliche Pflicht zur Teilnahme am EPD, müssen jedoch nicht umfängliche Aufgaben übernehmen, die mit der Eröffnung eines EPD anfallen.

Welche Möglichkeiten gibt es, am EPD teilzunehmen?

Für die Teilnahme am EPD müssen sich Ärztinnen und Ärzte an einer zertifizierten Stammgemeinschaft oder Gemeinschaft gemäss EPDG anschliessen. Derzeit befinden sich neun Stammgemeinschaften und eine Gemeinschaft im Aufbau, die das Zertifizierungsverfahren gemäss EPDG begonnen haben. Eine Stammgemeinschaft oder Gemeinschaft besteht aus einem Trägerverein sowie einer weiteren allfälligen Trägerorganisation und einer Betriebsgesellschaft, welche die technische Umsetzung für das EPD übernimmt. Auch wenn die Stammgemeinschaft oder Gemeinschaft noch nicht zertifiziert ist, können Gesundheitsfachpersonen und deren Einrichtungen einem Trägerverein beitreten, jedoch noch kein EPD anbieten. Eine Übersicht der künftigen Stammgemeinschaften oder Gemeinschaften gemäss EPDG wird durch die Kompetenz- und Koordinationsstelle von Bund und Kantonen eHealth Suisse publiziert [1].

Die ärzteeigene Gemeinschaft AD Swiss ist national tätig und ermöglicht Gesundheitsfachpersonen und Gesundheitsorganisationen die Teilnahme am EPD. Ihre Betriebsgesellschaft ist die AD Swiss Net AG, an welcher Ärztekasse, FMH und HIN beteiligt sind.

 

[1] https://www.e-health-suisse.ch/gemeinschaften-umsetzung/epd-gemeinschaften/gemeinschaften-im-aufbau.html

 

Was bedeutet AD Swiss EPD Gemeinschaft und wer steht dahinter?

Die AD Swiss EPD Gemeinschaft ist ein nicht gewinnorientierter Verein mit dem Zweck des Aufbaus und des Betriebs einer Gemeinschaft gemäss EPDG. Als Gemeinschaft ermöglicht sie Gesundheitsfachpersonen und deren Einrichtungen den Zugang zum elektronischen Patientendossier gemäss Gesetz. Die Zeichen AD (englisch ausgesprochen) stehen für «Affinity Domain». Dies ist ein Begriff aus dem zugrundeliegenden internationalen Standard, der im EPD verwendet wird. Hierunter wird ein Netzwerk von Gesundheitsfachpersonen bzw. deren Gesundheitseinrichtungen verstanden, die medizinische Informationen auf Grundlage einer gemeinsamen Infrastruktur austauschen.

Der Vorstand der AD Swiss EPD Gemeinschaft setzt sich aus Vertretern der Organisationen Ärztekasse, FMH und Health Info Net AG zusammen. Der Verein überträgt den Betrieb zur Gewährleistung der technologischen Entwicklung und der Infrastruktur an die Betriebsgesellschaft AD Swiss Net AG. Aktionäre der AD Swiss Net AG sind Ärztekasse, FMH und Health Info Net AG. Durch die Beteiligung der FMH sowohl am Trägerverein als auch an der Betriebsgesellschaft ist sichergestellt, dass die Vertretung der Interessen der Ärzteschaft ein Kernanliegen von Gemeinschaft und Betriebsgesellschaft darstellen. Neben der Möglichkeit zur Teilnahme am EPD für Ärztinnen und Ärzte betreibt die AD Swiss Net AG weitere Dienste für eine direkte Kommunikation wie eine e-Überweisung, e-Berichtsaustausch oder e-Rezept an. Weitere Informationen sind auf der Webseite der AD Swiss EPD Gemeinschaft (https://www.ad-swiss.ch/de) verfügbar.

TARMED

Verrechnung kleiner nicht formalisierter Bericht

Der kleine nicht formalisierte Bericht bis 11 Zeilen Text (siehe Tarifposition 00.2255 «Verlangter kleiner Arztbericht an den Versicherer» ist Bestandteil der Allgemeinen Grundleistungen. Dieser Vermerk bedeutet, dass die für die erwähnte ärztliche Leistung aufgewendete Zeit als Bestandteil von Allgemeine Grundleistung abgerechnet wird; die entsprechende Leistung wird in der Rechnung nicht ausgewiesen; die Verrechnung erfolgt im Rahmen einer Konsultation (00.0010ff) oder eines Besuchs (00.0060ff).

Tarifposition 00.0015 + Zuschlag für hausärztliche Leistungen in der Arztpraxis

Um die Tarifposition 00.0015 «+ Zuschlag für hausärztliche Leistungen in der Arztpraxis» abrechnen zu können, muss man zwingend die Tarifposition 00.0010 «Konsultation, erste 5 Min. (Grundkonsultation)» abrechnen, denn die Tarifposition 00.0015 ist eine direkte Zuschlagsleistung zur Tarifposition 00.0010.

Zusätzlich darf man in der gleichen Sitzung und am gleichen Tag nur noch Tarifpositionen aus der Leistungsgruppe LG-03 «Tarifpositionen bei denen der Zuschlag für hausärztliche Leistungen in der Arztpraxis (00.0015) abgerechnet werden kann» abrechnen. Dies ergibt sich aufgrund der folgenden medizinische Interpretation der Tarifposition 00.0015: «Darf nur im Zusammenhang mit der Erbringung von hausärztlichen Leistungen abgerechnet werden und wenn dem Patienten am selben Tag keine spezialärztlichen Leistungen durch den gleichen Leistungserbringer verrechnet werden. » Zudem gilt für die Tarifposition 00.0015 folgende Regel Menge: Maximal <= 1-mal pro Tag und Patient abrechenbar.

Angemerkt sei, dass die Pädiatrischen Vorsorgeuntersuchungen bzw. die Tarifpositionen 03.0020ff dem Leistungsblock LB-02 «Pädiatrische Vorsorgeuntersuchungen» angehören und daher nicht mit der Tarifpositionen 00.0010ff und 00.0015 in einer Sitzung abgerechnet werden dürfen.

E-Mail an Patienten

E-Mails an die Patienten können mit den Tarifpositionen der ärztlichen telefonischen Konsultation bzw. der Tarifposition 00.0110 «Telefonische Konsultation durch den Facharzt, erste 5 Min.» und ff abgerechnet werden. Diese Abrechnungsempfehlung gilt auch für Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, die Ihre E-Mails an die Patienten mit den Tarifpositionen 02.0060 «Telefonische Konsultation durch den Facharzt für Psychiatrie bei Personen über 6 Jahren und unter 75 Jahren, pro 5 Min.» und ff abrechnen können.

Limitation für die Tarifpositionen Leistung in Abwesenheit des Patienten

Die Limitation bei den Tarifpositionen der ärztlichen Leistung in Abwesenheit des Patienten 00.0131ff, 00.0141ff und 00.0161ff usw. gilt nicht für die einzelnen Tarifpositionen, sondern für die Gesamtheit dieser Tarifpositionen bzw. Leistungsgruppe. Zudem beziehen sich diese Limitationen gemäss Genereller Interpretation GI-09 «Kumulation, Kumulationseinschränkung» auf den Patienten und gelten für den zuständigen Kostenträger.

Erhöhter Behandlungsbedarf

Der Begriff «Erhöhter Behandlungsbedarf» ist im Tarifwerk TARMED nicht definiert. Der Arzt entscheidet, wann erhöhter Behandlungsbedarf bei einem Patienten vorliegt und dokumentiert den erhöhten Behandlungsbedarf in der Krankengeschichte des Patienten. Auf Anfrage der Krankenversicherung legt der Arzt den Grund für den erhöhten Behandlungsbedarf der Krankenversicherung offen.

Der Arzt muss keine vorgängige Kostengutsprache für den erhöhten Behandlungsbedarf bei der Krankenversicherung einreichen.

Das Bundesamt für Gesundheit BAG umschreibt in seinen Frequently Asked Questions den erhöhten Behandlungsbedarf folgendermassen: «Ein erhöhter Behandlungsbedarf im Sinne eines ausnahmsweise erhöhten Zeitbedarfs kann beispielsweise bei multimorbiden Patienten, bei Patienten mit mittlerer oder schwerer kognitiver Funktionseinschränkung, bei Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen oder bei Patienten in einer instabilen und schweren Krankheitssituation (z.B. akutes Koronarsyndrom, instabile Krebserkrankung) auftreten. Die Behandlung der genannten Patienten berechtigt jedoch nicht automatisch zur Anwendung höherer Limitationen, der erhöhte Behandlungsbedarf eines Patienten ist gegenüber dem Versicherer zu begründen.». Es braucht also einen medizinisch haltbaren Grund für die Geltendmachung des erhöhten Behandlungsbedarfs.

Skalierungsfaktor 0.93 für Ärzte mit Weiterbildungstitel Praktischer Arzt

Gemäss der Generellen Interpretation GI-52 Praktischer Arzt / Praktische Ärztin gilt folgendes: «Bei sämtlichen Leistungen, die von Ärztinnen und Ärzten mit dem alleinigen eidgenössischen Weiterbildungstitel «Praktischer Arzt / Praktische Ärztin» abgerechnet werden, muss auf den ärztlichen Leistungen (AL) der Skalierungsfaktor 0.93 angewandt werden. »

Der Skalierungsfaktor von 0.93 bzw. die Reduktion der ärztlichen Leistung AL um 7% kommt nur für Ärzte zur Anwendung, die ausschliesslich über den schweizerischen Weiterbildungstitel «Praktischer Arzt» verfügen. Sobald der Arzt über einen in der Schweiz anerkannten Facharzttitel verfügt, kommt der Skalierungsfaktor nicht mehr zur Anwendung. Für Assistenzärzte, die zur Weiterbildung bei einem Arzt in einer Arztpraxis angestellt sind, kommt der Skalierungsfaktor auch nicht zur Anwendung.

Für die praktische Umsetzung des Skalierungsfaktors in der Arztpraxis-Software wenden Sie sich bitte direkt an Ihren Lieferanten der Arztpraxis-Software, welcher Ihnen den Parameter Force AL (f AL) auf 0.93 einstellen wird.

Verrechnung von Verbrauchsmaterial

Gemäss der Generellen Interpretation GI-20 «Verbrauchsmaterialien und Implantate» gilt: «Verbrauchsmaterial ist separat verrechenbar, sofern der Einkaufspreis (inkl. MWST) pro Einzelstück CHF 3.– übersteigt. Verrechnet wird der Stückpreis des Verbrauchsmaterials und der Implantate auf der Basis der Jahreseinkaufsmenge nach Abzug von Rabatten und Preisnachlässen. Sofern vertraglich tiefere Preise vereinbart wurden, gelten diese.

Die Artikel sind mit Preisangabe und Abgabedatum (Datum der Sitzung) einzeln aufzuführen.

Nicht unter diese Vergütungsregelung fällt das wiederverwendbare Instrumentarium (inkl. Fixateur externe). Dieses ist bereits in den einzelnen Tarifpositionen berücksichtigt. »

Das Verbrauchsmaterial wird mit dem Tarifcode 406 Ziffer 2000 abgerechnet.

Welche Tarifpositionen darf ich abrechnen?

Je nach Qualifikation (Facharzttitel, Fähigkeitsausweis, Schwerpunkt) darf man unterschiedliche Tarifpositionen des TARMED abrechnen. Entsprechende Listen sortiert nach qualitativer Dignität sind unter diesem Link der FMH verfügbar.

Welcher Taxpunktwert kommt im TARMED zur Anwendung?

Die kantonalen Taxpunktwerte KVG finden Sie unter diesem Link der New Index AG. Der nationale Taxpunktwert UVG, IVG und MVG finden Sie unter diesem Link der Medizinaltarif-Kommission MTK.

Tarifcontrolling durch tarifsuisse AG

Was ist Tarifcontrolling?

Tarifcontrolling ist die Kontrolle der vom Leistungserbringer in Rechnung gestellten Tarifpositionen auf Grundlage des Tarifpools der Krankenversicherer, d.h. es erfolgt eine Analyse der Tarifanwendung.

Was ist das Ziel des Tarifcontrollings?

Das Ziel des Tarifcontrollings ist es, Leistungserbringer zu erkennen, welche Tarifpositionen unrichtig oder missbräuchlich anwenden beziehungsweise deren Rechnungen anderweitige Unregelmässigkeiten aufweisen und damit das Wirtschaftlichkeitsgebot des Krankenversicherungsgesetzes KVG verletzen. Dabei erfolgt eine Analyse der Tarifanwendung des Leistungserbringers gegenüber seiner Vergleichsgruppe. Können Abweichungen vom Leistungserbringer im Rahmen der Tarifanwendung nicht sachlich und plausibel erklärt werden, wird eine Rückzahlungsforderung an den Leistungserbringer durch die tarifsuisse AG gestellt.

Für wen führt tarifsuisse AG das Tarifcontrolling durch?

Die tarifsuisse AG kann das Tarifcontrolling im Auftrag einzelner Krankenversicherer durchführen. Es gibt auch Kassen welche das Tarifcontrolling selber durchführen.

Wie führt tarifsuisse AG das Tarifcontrolling durch?

Die tarifsuisse AG hat zur Durchführung des Tarifcontrollings eine Meldestelle eingerichtet. Diese Meldestelle hat folgende Aufgaben: Die Meldestelle nimmt alle Unregelmässigkeiten entgegen, die im Zusammenhang mit der Tarifanwendung eines Leistungserbringers festgestellt werden. Diese Unregelmässigkeiten werden dann systematisch überprüft und beurteilt.

Die Meldestelle nimmt keine Hinweise zu Problemen zwischen Versicherten und ihren Krankenversicherern entgegen bzw. konzentriert sich explizit nur auf Unregelmässigkeiten bei der Leistungsabrechnung durch die Leistungserbringer. Für Schlichtungen bei Problemen zwischen Patienten und Krankenversicherern ist die Ombudsstelle der sozialen Krankenversicherung in Luzern zuständig.

Beim Tarifcontrolling liegt der Fokus auf die durch den Leistungserbringer in Rechnung gestellten Tarifpositionen, d.h. es erfolgt eine Analyse der Tarifanwendung. Der Fokus liegt somit auf der Detektion unrichtiger oder missbräuchlicher Tarifanwendung. Ein Leistungserbringer, der den Tarif unrichtig bzw. missbräuchlich anwendet muss nicht notwendigerweise statistisch durch erhöhte Durchschnittskosten im Rahmen der Wirtschaftlichkeitskontrolle durch santésuisse auffallen. Für unrichtige oder missbräuchliche Tarifanwendung wird eine Rückzahlungsforderung an den Leistungserbringer gestellt. Das Tarifcontrolling durch die tarifsuisse AG weist folgende Ablaufphasen auf:

Phase 1
Die Meldestelle der tarifsuisse AG nimmt Hinweise bezüglich Unregelmässigkeiten bei der Tarifanwendung durch einen Leistungserbringer entgegen und leitet sie der zuständigen Fachabteilung der tarifsuisse AG zur Abklärung weiter.

Phase 2
Die entsprechende Fachabteilung prüft dann die Unregelmässigkeiten bei der Tarifanwendung des Leistungserbringers und entscheidet, ob der Verdachtshinweis weiterverfolgt werden soll oder nicht. Erweist sich der Verdacht als unbegründet, erfolgt eine Rückmeldung an die Person, die die Unregelmässigkeiten bei der Tarifanwendung durch einen Leistungserbringer der Meldestelle gemeldet hat (Phase 5).

Phase 3
Erhärtet sich ein Verdacht auf unrichtige beziehungsweise missbräuchliche Tarifanwendung, wird der Fall zur strukturierten und systematischen Analyse der Abteilung Wirtschaftlichkeitsprüfungen übergeben. Zeigen deren Ermittlungen, dass die Tarifanwendung sachlich begründet war, wird der Fall abgeschlossen und es erfolgt eine Rückmeldung an  die Person, die die Unregelmässigkeiten bei der Tarifanwendung durch einen Leistungserbringer der Meldestelle gemeldet hat (Phase 5).

Phase 4
Sollte sich eine unrichtige, ausreizende oder missbräuchliche Tarifanwendung durch den Leistungserbringer feststellen lassen, wird der Leistungserbringer kontaktiert und um eine Erklärung ersucht. Ist die Begründung des Leistungserbringers sachlich nachvollziehbar,  erfolgen keine weiteren Massnahmen. Ist die Begründung des Leistungserbringers sachlich nicht nachvollziehbar, dann stellt die tarifsuisse AG im Auftrag der entsprechenden Krankenversicherer eine Rückforderung. Die Person, welche den Verdacht auf Unregelmässigkeiten bei der Tarifanwendung durch einen Leistungserbringer der Meldestelle gemeldet hat, wird entsprechend informiert (Phase 5).

Phase 5
Nach diesen Abklärungen erhält die Person, welche den Hinweis auf Unregelmässigkeiten bei der Tarifanwendung durch einen Leistungserbringer der Meldestelle gemeldet hat, wenn immer möglich eine schriftliche Rückmeldung gemacht. Die Krankenversicherer, die Kunden der tarifsuisse AG sind, werden regelmässig über die erfolgten Abklärungen informiert und mit konkreten Empfehlungen zur Intensivierung und zum Ausbau ihrer Abrechnungskontrollen bedient.

Welches sind die rechtlichen Grundlagen für das Tarifcontrolling durch die tarifsuisse AG?

Das Tarifcontrolling durch die tarifsuisse AG hat folgende rechtliche Grundlagen:

Art. 42 Abs. 3 KVG
Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Im System des Tiers payant erhält die versicherte Person eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer gegangen ist. Bei stationärer Behandlung weist das Spital die auf Kanton und Versicherer entfallenden Anteile je gesondert aus. Der Bundesrat regelt die Einzelheiten.

Art. 56 Abs. 2 KVG
Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden. Rückforderungsberechtigt ist:
a. im System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1) die versicherte Person oder nach Artikel 89 Absatz 3 der Versicherer;
b. im System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2) der Versicherer.

Für welche Krankenversicherungen führt die tarifsuisse AG das tarifcontrolling durch?

Die tarifsuisse AG führt für diverse Krankenversicherer das Tarifcontrolling durch. tarifsuisse AG hat mit 45 angeschlossenen Krankenversicherern im schweizerischen Durchschnitt ein Marktanteil von ca. 60 %. Unter diesem Link findet man die Kunden der tarifsuisse AG.

Wem werden die Rückforderungen durch tarifsuisse AG ausbezahlt?

Wenn die tarifsuisse AG als Vertreterin der Krankenversicherungen auftritt, dann gelangen die Rückzahlungen entweder via tarifsuisse AG an die Krankenversicherungen oder direkt an die entsprechenden Krankenversicherungen.

Was sind die Rechte und Pflichten des Arztes im Rahmen des Tarifcontrollings durch tarifsuisse AG?

Gemäss Art. 42 Abs. 3 KVG muss der Leistungserbringer dem Schuldner der Vergütung eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Der Arzt muss daher tarifsuisse AG, welche von gewissen Krankenversicherungen mit der Rechnungskontrolle mandatiert wurde, grundsätzlich diejenigen Angaben machen, die die Krankenversicherung benötigt, um die Korrektheit der Rechnung überprüfen zu können.

Wo und durch wen bekommt der Arzt Hilfe bei Problemen im Rahmen des Tarifcontrollings durch tarifsuisse AG?

Jeder Arzt, welcher Mitglieder der FMH ist, kann sich bei Fragen im Rahmen des Tarifcontrollings durch die tarifsuisse AG an die Abteilung Ambulante Versorgung und Tarife wenden (per E-Mail: tarife.ambulant@fmh.ch oder telefonisch an Thomas Kessler: 031 359 12 33).

Im Speziellen hilft die FMH den Ärzten, die Probleme im Rahmen des Tarifcontrollings mit der tarifsuisse AG haben. So kann, soweit als möglich, die FMH den Arzt unterstützend beraten und anhand der vom Mitglied vorgelegten Dokumente abklären, ob die Beanstandungen der tarifsuisse AG im Rahmen des tarifcontrolling berechtigt sind oder nicht. Dies unter anderem auch in Zusammenarbeit mit dem Trust Center des Arztes und dem Rechtsdienst der FMH.

Zulassungssteuerung

Ab wann gilt die neue Zulassungssteuerung?

Aktuell läuft noch die Referendumsfrist bis am 8. Oktober 2020. Falls bis dann nichts passiert, wird der Bundesrat entscheiden, ab wann die Anpassungen in Kraft treten werden. Da die aktuelle, befristete Regelung bis Ende Juni 2021 gültig sein wird, ist anzunehmen, dass die neuen Regelungen anschliessend und somit ab 1. Juli 2021 in Kraft treten werden.

Die Kantone haben ab Inkrafttreten zwei Jahre Zeit, ihre kantonalen Regelungen entsprechend anzupassen.

Wenn ich bereits eine Zulassung habe, muss ich diese dann nochmals beantragen?

Verfügen Sie nach bisherigem Recht über eine unbefristete Zulassung, so gelten Sie als vom Kanton zugelassen, auf dessen Gebiet Sie die Tätigkeit beim Inkrafttreten ausgeübt haben. Sie müssen also keine neue Zulassung beantragen.

Wer ist von der Sprachprüfung ausgenommen?

Die Nachweispflicht entfällt für Ärzte und Ärztinnen, welche über einen der folgenden Abschlüsse verfügen:

  • eine schweizerische gymnasiale Maturität, bei der die Amtssprache der Tätigkeitsregion Grundlagenfach war (siehe Art. 14 Abs. 2 der Verordnung über die schweizerische Maturitätsprüfung);
  • ein in der Amtssprache der Tätigkeitsregion erworbenes eidgenössisches Diplom für Ärzte und Ärztinnen;
  • ein in der Amtssprache der Tätigkeitsregion erworbenes und nach Artikel 15 des Medizinalberufegesetzes vom 23. Juni 2006 anerkanntes ausländisches Diplom.

Wenn Sie also im Kanton Zürich eine gymnasiale Maturität mit Französisch als Grundlagenfach absolviert haben, dann müssen Sie keine Sprachprüfung in Französisch ablegen. Wenn Sie in der italienisch sprechenden Schweiz aufgewachsen sind und an der Universität Basel das Arztdiplom erworben haben, dann müssen Sie keine Sprachprüfung in Deutsch ablegen. Wenn Sie in Österreich ein Arztdiplom erworben haben, das in der Schweiz anerkannt wurde, dann müssen Sie keine Sprachprüfung in Deutsch ablegen.

Für wen gelten die Höchstzahlen?

Die entsprechenden Höchstzahlen gelten sowohl für Ärztinnen und Ärzte, die ihre Tätigkeit im ambulanten Bereich eines Spitals als auch für Ärztinnen und Ärzte, die ihre Tätigkeit in einer Einrichtung, die der ambulanten Krankenpflege dient, ausüben.

Gibt es für die Zulassungsbewilligung gemäss KVG andere Sprachanforderungen wie für die Erteilung einer Berufsausübungsbewilligung gemäss MedBG?

Bei der Beantwortung der Frage ist es hilfreich, die zwei in Frage stehenden «Bereiche» auseinanderzuhalten, obwohl sie tatsächlich eng miteinander verknüpft sind.

  • Einerseits sind gemäss dem Bundesgesetz über die universitären Medizinalberufe (MedBG) die notwendigen Sprachkenntnisse Voraussetzung für die Erteilung einer Berufsausübungsbewilligung, d.h. für die Bewilligung, den Beruf als Arzt/Ärztin auf dem Gebiet der Schweiz überhaupt ausüben zu können.
  • Andererseits werden die Sprachkenntnisse neu auch für die Zulassungsbewilligung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) als Voraussetzung erforderlich sein, d.h. die Bewilligung, zulasten der Krankenkassen abrechnen zu können.  Eine Ärztin/ein Arzt mit kantonaler Berufsausübungsbewilligung aber ohne Zulassung darf zwar als Arzt tätig sein, kann aber «nur» Privatpatienten, Selbstzahler oder Patienten zulasten anderer Sozialversicherungen als die Krankenversicherung abrechnen.

Berufsausübungsbewilligung nach MedBG

Das MedBG verlangt in Art. 36 Abs. 1 lit. c für die Berufsausübungsbewilligung, dass der Arzt / die Ärztin über die notwendigen Kenntnisse einer Amtssprache des Kantons verfügt, für welchen die Bewilligung beantragt wird. Gemäss Art. 11c Abs. 2 Medizinalberufeverordnung (MedBV) können die Sprachkenntnisse erbracht werden mit:

  • einem international anerkannten Sprachdiplom, das nicht älter als sechs Jahre ist;
  • einem in der entsprechenden Sprache erworbenen Aus- oder Weiterbildungsabschluss des universitären Medizinalberufs; oder
  • Arbeitserfahrung in der entsprechenden Sprache im betreffenden universitären Medizinal-beruf von drei Jahren innerhalb der letzten zehn Jahre.

Sind diese Voraussetzungen erfüllt, dann kann die entsprechende Sprache im Register eingetragen werden, was eine Voraussetzung dafür ist, dass gestützt auf Art. 36 MedBG die Berufsausübungsbewilligung erteilt werden kann. Die schweizerische gymnasiale Maturität reicht für die Erteilung der Berufsausübungsbewilligung gemäss MedBG jedoch nicht aus. 

Zulassungsbewilligung nach KVG

Die vom Parlament für die Zulassung nach KVG beschlossene Sprachregelung sieht (voraussichtlich ab 1.7.2021) vor, dass alle Leistungserbringer ihre Sprachkenntnisse nachweisen müssen und nur in den 3 nachfolgend aufgeführten Ausnahmefällen der Sprachnachweis entfällt:

Die Nachweispflicht entfällt für Ärzte und Ärztinnen, welche über einen der folgenden Ab-schlüsse verfügen:

  • eine schweizerische gymnasiale Maturität, bei der die Amtssprache der Tätigkeitsregion Grundlagenfach war;
  • ein in der Amtssprache der Tätigkeitsregion erworbenes eidgenössisches Diplom für Ärzte und Ärztinnen;
  • ein in der Amtssprache der Tätigkeitsregion erworbenes und nach Artikel 15 des Medizinalberufegesetzes vom 23. Juni 20063 anerkanntes ausländisches Diplom.

Fazit

Sofern der Bundesrat den Sprachnachweis mittels Maturitätsprüfung nicht bis zum Inkrafttreten der KVG-Änderungen in die Medizinalberufeverordnung (MedBV) aufnimmt, wird es tat-sächlich zur unbefriedigenden Situation kommen, dass für die zwei Bereiche (Berufsausübungsbewilligung und Zulassung zur Abrechnung) unterschiedliche Sprachregelungen/-erfordernisse vorgesehen sind, obwohl man eigentlich damit immer das Gleiche möchte und zwar, dass die in der Schweiz tätigen Ärztinnen und Ärzte über die nötigen Sprachkenntnisse verfügen, um qualitativ hochstehende medizinische Leistungen erbringen zu können.

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