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FAQ

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TARMED

Verrechnung kleiner nicht formalisierter Bericht

Der kleine nicht formalisierte Bericht bis 11 Zeilen Text (siehe Tarifposition 00.2255 «Verlangter kleiner Arztbericht an den Versicherer» ist Bestandteil der Allgemeinen Grundleistungen. Dieser Vermerk bedeutet, dass die für die erwähnte ärztliche Leistung aufgewendete Zeit als Bestandteil von Allgemeine Grundleistung abgerechnet wird; die entsprechende Leistung wird in der Rechnung nicht ausgewiesen; die Verrechnung erfolgt im Rahmen einer Konsultation (00.0010ff) oder eines Besuchs (00.0060ff).

Tarifposition 00.0015 + Zuschlag für hausärztliche Leistungen in der Arztpraxis

Um die Tarifposition 00.0015 «+ Zuschlag für hausärztliche Leistungen in der Arztpraxis» abrechnen zu können, muss man zwingend die Tarifposition 00.0010 «Konsultation, erste 5 Min. (Grundkonsultation)» abrechnen, denn die Tarifposition 00.0015 ist eine direkte Zuschlagsleistung zur Tarifposition 00.0010.

Zusätzlich darf man in der gleichen Sitzung und am gleichen Tag nur noch Tarifpositionen aus der Leistungsgruppe LG-03 «Tarifpositionen bei denen der Zuschlag für hausärztliche Leistungen in der Arztpraxis (00.0015) abgerechnet werden kann» abrechnen. Dies ergibt sich aufgrund der folgenden medizinische Interpretation der Tarifposition 00.0015: «Darf nur im Zusammenhang mit der Erbringung von hausärztlichen Leistungen abgerechnet werden und wenn dem Patienten am selben Tag keine spezialärztlichen Leistungen durch den gleichen Leistungserbringer verrechnet werden. » Zudem gilt für die Tarifposition 00.0015 folgende Regel Menge: Maximal <= 1-mal pro Tag und Patient abrechenbar.

Angemerkt sei, dass die Pädiatrischen Vorsorgeuntersuchungen bzw. die Tarifpositionen 03.0020ff dem Leistungsblock LB-02 «Pädiatrische Vorsorgeuntersuchungen» angehören und daher nicht mit der Tarifpositionen 00.0010ff und 00.0015 in einer Sitzung abgerechnet werden dürfen.

E-Mail an Patienten

E-Mails an die Patienten können mit den Tarifpositionen der ärztlichen telefonischen Konsultation bzw. der Tarifposition 00.0110 «Telefonische Konsultation durch den Facharzt, erste 5 Min.» und ff abgerechnet werden. Diese Abrechnungsempfehlung gilt auch für Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, die Ihre E-Mails an die Patienten mit den Tarifpositionen 02.0060 «Telefonische Konsultation durch den Facharzt für Psychiatrie bei Personen über 6 Jahren und unter 75 Jahren, pro 5 Min.» und ff abrechnen können.

Limitation für die Tarifpositionen Leistung in Abwesenheit des Patienten

Die Limitation bei den Tarifpositionen der ärztlichen Leistung in Abwesenheit des Patienten 00.0131ff, 00.0141ff und 00.0161ff usw. gilt nicht für die einzelnen Tarifpositionen, sondern für die Gesamtheit dieser Tarifpositionen bzw. Leistungsgruppe. Zudem beziehen sich diese Limitationen gemäss Genereller Interpretation GI-09 «Kumulation, Kumulationseinschränkung» auf den Patienten und gelten für den zuständigen Kostenträger.

Erhöhter Behandlungsbedarf

Der Begriff «Erhöhter Behandlungsbedarf» ist im Tarifwerk TARMED nicht definiert. Der Arzt entscheidet, wann erhöhter Behandlungsbedarf bei einem Patienten vorliegt und dokumentiert den erhöhten Behandlungsbedarf in der Krankengeschichte des Patienten. Auf Anfrage der Krankenversicherung legt der Arzt den Grund für den erhöhten Behandlungsbedarf der Krankenversicherung offen.

Der Arzt muss keine vorgängige Kostengutsprache für den erhöhten Behandlungsbedarf bei der Krankenversicherung einreichen.

Das Bundesamt für Gesundheit BAG umschreibt in seinen Frequently Asked Questions den erhöhten Behandlungsbedarf folgendermassen: «Ein erhöhter Behandlungsbedarf im Sinne eines ausnahmsweise erhöhten Zeitbedarfs kann beispielsweise bei multimorbiden Patienten, bei Patienten mit mittlerer oder schwerer kognitiver Funktionseinschränkung, bei Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen oder bei Patienten in einer instabilen und schweren Krankheitssituation (z.B. akutes Koronarsyndrom, instabile Krebserkrankung) auftreten. Die Behandlung der genannten Patienten berechtigt jedoch nicht automatisch zur Anwendung höherer Limitationen, der erhöhte Behandlungsbedarf eines Patienten ist gegenüber dem Versicherer zu begründen.». Es braucht also einen medizinisch haltbaren Grund für die Geltendmachung des erhöhten Behandlungsbedarfs.

Skalierungsfaktor 0.93 für Ärzte mit Weiterbildungstitel Praktischer Arzt

Gemäss der Generellen Interpretation GI-52 Praktischer Arzt / Praktische Ärztin gilt folgendes: «Bei sämtlichen Leistungen, die von Ärztinnen und Ärzten mit dem alleinigen eidgenössischen Weiterbildungstitel «Praktischer Arzt / Praktische Ärztin» abgerechnet werden, muss auf den ärztlichen Leistungen (AL) der Skalierungsfaktor 0.93 angewandt werden. »

Der Skalierungsfaktor von 0.93 bzw. die Reduktion der ärztlichen Leistung AL um 7% kommt nur für Ärzte zur Anwendung, die ausschliesslich über den schweizerischen Weiterbildungstitel «Praktischer Arzt» verfügen. Sobald der Arzt über einen in der Schweiz anerkannten Facharzttitel verfügt, kommt der Skalierungsfaktor nicht mehr zur Anwendung. Für Assistenzärzte, die zur Weiterbildung bei einem Arzt in einer Arztpraxis angestellt sind, kommt der Skalierungsfaktor auch nicht zur Anwendung.

Für die praktische Umsetzung des Skalierungsfaktors in der Arztpraxis-Software wenden Sie sich bitte direkt an Ihren Lieferanten der Arztpraxis-Software, welcher Ihnen den Parameter Force AL (f AL) auf 0.93 einstellen wird.

Verrechnung von Verbrauchsmaterial

Gemäss der Generellen Interpretation GI-20 «Verbrauchsmaterialien und Implantate» gilt: «Verbrauchsmaterial ist separat verrechenbar, sofern der Einkaufspreis (inkl. MWST) pro Einzelstück CHF 3.– übersteigt. Verrechnet wird der Stückpreis des Verbrauchsmaterials und der Implantate auf der Basis der Jahreseinkaufsmenge nach Abzug von Rabatten und Preisnachlässen. Sofern vertraglich tiefere Preise vereinbart wurden, gelten diese.

Die Artikel sind mit Preisangabe und Abgabedatum (Datum der Sitzung) einzeln aufzuführen.

Nicht unter diese Vergütungsregelung fällt das wiederverwendbare Instrumentarium (inkl. Fixateur externe). Dieses ist bereits in den einzelnen Tarifpositionen berücksichtigt. »

Das Verbrauchsmaterial wird mit dem Tarifcode 406 Ziffer 2000 abgerechnet.

Welche Tarifpositionen darf ich abrechnen?

Je nach Qualifikation (Facharzttitel, Fähigkeitsausweis, Schwerpunkt) darf man unterschiedliche Tarifpositionen des TARMED abrechnen. Entsprechende Listen sortiert nach qualitativer Dignität sind unter diesem Link der FMH verfügbar.

Welcher Taxpunktwert kommt im TARMED zur Anwendung?

Die kantonalen Taxpunktwerte KVG finden Sie unter diesem Link der New Index AG. Der nationale Taxpunktwert UVG, IVG und MVG finden Sie unter diesem Link der Medizinaltarif-Kommission MTK.

Tarifcontrolling durch tarifsuisse AG

Was ist Tarifcontrolling?

Tarifcontrolling ist die Kontrolle der vom Leistungserbringer in Rechnung gestellten Tarifpositionen auf Grundlage des Tarifpools der Krankenversicherer, d.h. es erfolgt eine Analyse der Tarifanwendung.

Was ist das Ziel des Tarifcontrollings?

Das Ziel des Tarifcontrollings ist es, Leistungserbringer zu erkennen, welche Tarifpositionen unrichtig oder missbräuchlich anwenden beziehungsweise deren Rechnungen anderweitige Unregelmässigkeiten aufweisen und damit das Wirtschaftlichkeitsgebot des Krankenversicherungsgesetzes KVG verletzen. Dabei erfolgt eine Analyse der Tarifanwendung des Leistungserbringers gegenüber seiner Vergleichsgruppe. Können Abweichungen vom Leistungserbringer im Rahmen der Tarifanwendung nicht sachlich und plausibel erklärt werden, wird eine Rückzahlungsforderung an den Leistungserbringer durch die tarifsuisse AG gestellt.

Für wen führt tarifsuisse AG das Tarifcontrolling durch?

Die tarifsuisse AG kann das Tarifcontrolling im Auftrag einzelner Krankenversicherer durchführen. Es gibt auch Kassen welche das Tarifcontrolling selber durchführen.

Wie führt tarifsuisse AG das Tarifcontrolling durch?

Die tarifsuisse AG hat zur Durchführung des Tarifcontrollings eine Meldestelle eingerichtet. Diese Meldestelle hat folgende Aufgaben: Die Meldestelle nimmt alle Unregelmässigkeiten entgegen, die im Zusammenhang mit der Tarifanwendung eines Leistungserbringers festgestellt werden. Diese Unregelmässigkeiten werden dann systematisch überprüft und beurteilt.

Die Meldestelle nimmt keine Hinweise zu Problemen zwischen Versicherten und ihren Krankenversicherern entgegen bzw. konzentriert sich explizit nur auf Unregelmässigkeiten bei der Leistungsabrechnung durch die Leistungserbringer. Für Schlichtungen bei Problemen zwischen Patienten und Krankenversicherern ist die Ombudsstelle der sozialen Krankenversicherung in Luzern zuständig.

Beim Tarifcontrolling liegt der Fokus auf die durch den Leistungserbringer in Rechnung gestellten Tarifpositionen, d.h. es erfolgt eine Analyse der Tarifanwendung. Der Fokus liegt somit auf der Detektion unrichtiger oder missbräuchlicher Tarifanwendung. Ein Leistungserbringer, der den Tarif unrichtig bzw. missbräuchlich anwendet muss nicht notwendigerweise statistisch durch erhöhte Durchschnittskosten im Rahmen der Wirtschaftlichkeitskontrolle durch santésuisse auffallen. Für unrichtige oder missbräuchliche Tarifanwendung wird eine Rückzahlungsforderung an den Leistungserbringer gestellt. Das Tarifcontrolling durch die tarifsuisse AG weist folgende Ablaufphasen auf:

Phase 1
Die Meldestelle der tarifsuisse AG nimmt Hinweise bezüglich Unregelmässigkeiten bei der Tarifanwendung durch einen Leistungserbringer entgegen und leitet sie der zuständigen Fachabteilung der tarifsuisse AG zur Abklärung weiter.

Phase 2
Die entsprechende Fachabteilung prüft dann die Unregelmässigkeiten bei der Tarifanwendung des Leistungserbringers und entscheidet, ob der Verdachtshinweis weiterverfolgt werden soll oder nicht. Erweist sich der Verdacht als unbegründet, erfolgt eine Rückmeldung an die Person, die die Unregelmässigkeiten bei der Tarifanwendung durch einen Leistungserbringer der Meldestelle gemeldet hat (Phase 5).

Phase 3
Erhärtet sich ein Verdacht auf unrichtige beziehungsweise missbräuchliche Tarifanwendung, wird der Fall zur strukturierten und systematischen Analyse der Abteilung Wirtschaftlichkeitsprüfungen übergeben. Zeigen deren Ermittlungen, dass die Tarifanwendung sachlich begründet war, wird der Fall abgeschlossen und es erfolgt eine Rückmeldung an  die Person, die die Unregelmässigkeiten bei der Tarifanwendung durch einen Leistungserbringer der Meldestelle gemeldet hat (Phase 5).

Phase 4
Sollte sich eine unrichtige, ausreizende oder missbräuchliche Tarifanwendung durch den Leistungserbringer feststellen lassen, wird der Leistungserbringer kontaktiert und um eine Erklärung ersucht. Ist die Begründung des Leistungserbringers sachlich nachvollziehbar,  erfolgen keine weiteren Massnahmen. Ist die Begründung des Leistungserbringers sachlich nicht nachvollziehbar, dann stellt die tarifsuisse AG im Auftrag der entsprechenden Krankenversicherer eine Rückforderung. Die Person, welche den Verdacht auf Unregelmässigkeiten bei der Tarifanwendung durch einen Leistungserbringer der Meldestelle gemeldet hat, wird entsprechend informiert (Phase 5).

Phase 5
Nach diesen Abklärungen erhält die Person, welche den Hinweis auf Unregelmässigkeiten bei der Tarifanwendung durch einen Leistungserbringer der Meldestelle gemeldet hat, wenn immer möglich eine schriftliche Rückmeldung gemacht. Die Krankenversicherer, die Kunden der tarifsuisse AG sind, werden regelmässig über die erfolgten Abklärungen informiert und mit konkreten Empfehlungen zur Intensivierung und zum Ausbau ihrer Abrechnungskontrollen bedient.

Welches sind die rechtlichen Grundlagen für das Tarifcontrolling durch die tarifsuisse AG?

Das Tarifcontrolling durch die tarifsuisse AG hat folgende rechtliche Grundlagen:

Art. 42 Abs. 3 KVG
Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Im System des Tiers payant erhält die versicherte Person eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer gegangen ist. Bei stationärer Behandlung weist das Spital die auf Kanton und Versicherer entfallenden Anteile je gesondert aus. Der Bundesrat regelt die Einzelheiten.

Art. 56 Abs. 2 KVG
Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden. Rückforderungsberechtigt ist:
a. im System des Tiers garant (Art. 42 Abs. 1) die versicherte Person oder nach Artikel 89 Absatz 3 der Versicherer;
b. im System des Tiers payant (Art. 42 Abs. 2) der Versicherer.

Für welche Krankenversicherungen führt die tarifsuisse AG das tarifcontrolling durch?

Die tarifsuisse AG führt für diverse Krankenversicherer das Tarifcontrolling durch. tarifsuisse AG hat mit 45 angeschlossenen Krankenversicherern im schweizerischen Durchschnitt ein Marktanteil von ca. 60 %. Unter diesem Link findet man die Kunden der tarifsuisse AG.

Wem werden die Rückforderungen durch tarifsuisse AG ausbezahlt?

Wenn die tarifsuisse AG als Vertreterin der Krankenversicherungen auftritt, dann gelangen die Rückzahlungen entweder via tarifsuisse AG an die Krankenversicherungen oder direkt an die entsprechenden Krankenversicherungen.

Was sind die Rechte und Pflichten des Arztes im Rahmen des Tarifcontrollings durch tarifsuisse AG?

Gemäss Art. 42 Abs. 3 KVG muss der Leistungserbringer dem Schuldner der Vergütung eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Der Arzt muss daher tarifsuisse AG, welche von gewissen Krankenversicherungen mit der Rechnungskontrolle mandatiert wurde, grundsätzlich diejenigen Angaben machen, die die Krankenversicherung benötigt, um die Korrektheit der Rechnung überprüfen zu können.

Wo und durch wen bekommt der Arzt Hilfe bei Problemen im Rahmen des Tarifcontrollings durch tarifsuisse AG?

Jeder Arzt, welcher Mitglieder der FMH ist, kann sich bei Fragen im Rahmen des Tarifcontrollings durch die tarifsuisse AG an die Abteilung Ambulante Versorgung und Tarife wenden (per E-Mail: tarife.ambulant@fmh.ch oder telefonisch an Thomas Kessler: 031 359 12 33).

Im Speziellen hilft die FMH den Ärzten, die Probleme im Rahmen des Tarifcontrollings mit der tarifsuisse AG haben. So kann, soweit als möglich, die FMH den Arzt unterstützend beraten und anhand der vom Mitglied vorgelegten Dokumente abklären, ob die Beanstandungen der tarifsuisse AG im Rahmen des tarifcontrolling berechtigt sind oder nicht. Dies unter anderem auch in Zusammenarbeit mit dem Trust Center des Arztes und dem Rechtsdienst der FMH.

Kontakt

FMH Generalsekretariat
Nussbaumstrasse 29, Postfach
3000 Bern 15

Tel. 031 359 11 11
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