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Wirtschaftlichkeitsprüfung

Wirtschaftlichkeitsprüfung

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung der niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte basiert auf den gesetzlichen Grundlagen des Bundesgesetztes über die Krankenversicherung KVG. Im Artikel 32 Abs. 1 KVG steht: «Die Leistungen nach den Artikeln 25–31 müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein.» Dieser Gesetzesartikel gilt im Speziellen für die Ärztinnen und Ärzte, welche zu Lasten der eidgenössischen Sozialversicherungen (KVG, UVG, IVG und MVG) ärztliche Leistungen erbringen.

Gemäss Art. 56 Wirtschaftlichkeit der Leistungen Abs. 1 und 2 KVG gilt: «Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden. Eine nach diesem Gesetz dem Leistungserbringer zu Unrecht bezahlte Vergütung kann zurückgefordert werden.»

Im Artikel 56 Abs. 6 KVG ist festgehalten, dass die Leistungserbringer und Versicherer eine Methode zur Feststellung der Wirtschaftlichkeit festlegen.

Die FMH betreibt dazu eine interne Arbeitsgruppe WZW (Art. 32 KVG Voraussetzungen; WZW = Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit), um die Schaffung von neuen Grundlagen für eine korrektere Beurteilung der Ärzteschaft in Wirtschaftlichkeitsfragen zu erwirken. Die Arbeitsgruppe AG WZW ist ein operatives Gremium, welches die Verhandlungen mit der santésuisse bezüglich der Weiterentwicklung der Wirtschaftlichkeitsprüfung führt. Daneben gibt es ein internes breit abgestütztes Gremium (Soundingboard) in welchem über die laufenden Arbeiten rund um die Wirtschaftlichkeitsprüfung informiert wird. Im Speziellen können hier die Teilnehmer des Gremiums ihre Anliegen betreffend die Weiterentwicklung und Problemfälle der Wirtschaftlichkeitsprüfung der AG WZW unterbreiten.

Vertrag nach Art. 56 Abs. 6 KVG

In diesem Vertrag haben die Tarifpartner, FMH, santésuisse und curafutura die zweistufige Regressionsanalyse als statistische Screening-Methode vereinbart. Das statistische Screening erfolgt auf der Basis der Branchen-Daten der Versicherer (Daten und Tarifpool der SASIS AG).

Zudem ist vertraglich vereinbart, dass die Umsetzung der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Art. 56 KVG in der Kompetenz der Versicherer liegt. Im Gegenzug dazu, verpflichten sich die Versicherer, dass die Methode der Wirtschaftlichkeitsprüfung in Absprache mit der FMH regelmässig anhand neu zur Verfügung stehender Daten und/ oder Erkenntnisse verbessert wird. 

Statistische Screening-Methode

Gestützt auf diesen Vertrag nach Art. 56 Abs. 6 KVG haben santésuisse, curafutura und FMH die Firma Polynomics AG gemeinsam mit der Überprüfung, Validierung und Weiterentwicklung der neu erarbeiteten statistischen Screening-Methode zur Detektion von Ärzten mit auffälligen Kosten im Bereich der Sozialversicherung gemäss KVG beauftragt. Die von der Polynomics AG angepasste statistische Screening-Methode kommt ab dem Kalenderjahr 2019 (Daten betreffend das Behandlungsdatum 2017) für die Detektion von Ärzten mit statistisch auffällig hohen Kosten im Bereich des KVG zur Anwendung.

Im Vertrag zu Art. 56 Wirtschaftlichkeit der Leistungen Abs. 6 KVG haben santésuisse, curafutura und FMH explizit nur die statistische Screening-Methode im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung vertraglich geregelt. Diese Screening-Methode identifiziert ärztliche Leistungserbringer, die unter Berücksichtigung bestimmter Parameter (Alter, Geschlecht, Ort der Leistungserbringung, Pharmaceutical Cost Groups, Spitalaufenthalt im Vorjahr, tiefe/hohe Franchise) und im Vergleich eines Referenzkollektivs statistisch auffällige Kosten haben.

Erst in der darauffolgenden Einzelfall-Beurteilung des ärztlichen Leistungserbringers, welche zwingend ist zur Beurteilung ob eine Überarztung vorliegt, kann durch santésuisse festgestellt werden, ob ein ärztlicher Leistungserbringer effektiv unwirtschaftlich Leistungen erbringt oder nicht.

Fazit: Statistisch auffällige ärztliche Leistungserbringer sind nicht per se Leistungserbringer, die unwirtschaftlich ärztliche Leistungen erbringen.

Positionspapier der FMH

Die Delegiertenversammlung der FMH hat Ende Januar 2020 das neue Positionspapier FMH zur statistischen WZW-Screening-Methode der Krankenversicherer verabschiedet. Das Positionspapier der FMH zeigt die Möglichkeiten und Grenzen der statistischen Screening-Methode im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung auf und zeigt auch das zukünftige Entwicklungspotential dieser Methode in der Integration weiterer Variablen zur besseren Quantifizierung der Patienten-Morbidität (z.B. Diagnosedaten) und der Verfeinerung der Vergleichsgruppen durch Fachgesellschafts-spezifische Merkmale auf.

Handbuch der Wirtschaftlichkeitsprüfung

Das Handbuch der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist ein Nachschlagewerk und informiert den Arzt über die Wirtschaftlichkeitsprüfung, die durch santésuisse durchgeführt wird. 

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