Mit dem Leiturteil BGE 9C_135/2022 vom 12. Dezember hat das Bundesgericht eine Änderung der Rechtssprechung und Praxisänderung zum Wirtschaftlichkeitsverfahren im KVG eingeleitet. Im Wesentlichen hält es fest, dass seit dem Rechnungsjahr 2017 der neue Vertrag zwischen FMH, santésuisse und curafutura gilt und die dort festgelegte Methode zweiteilig ist. Das Ergebnis des Screenings zeigt nicht eine unwirtschaftliche Behandlungsweise auf, sondern erst einmal nur eine auffällige Kostenstruktur und damit ist die Notwendigkeit einer zwingenden Einzelfallprüfung gegeben. Diese Haltung hatte santésuisse bisher immer verneint. Weitere Kernaussagen aus dem Leiturteil:

• Praxistypologische Merkmale müssen zwingend auf Stufe der Einzelfallprüfung berücksichtigt werden, wenn sie nicht als ScreeningFaktor implementiert werden können.
• Relevant ist, dass sich die Kostenstruktur von selbstdispensierenden Internistinnen und Internisten erheblich von derjenigen entsprechender Fachärztinnen und Fachärzte ohne diese Praxisbesonderheit unterscheiden.
• Eine im Screening konstatierte Auffälligkeit erbringt somit keinen Nachweis für eine unwirtschaftliche Leistungserbringung, sondern leitet lediglich ein entsprechendes Feststellungsverfahren der Unwirtschaftlichkeit ein.
• Die Krankenversicherer haben den Beweis zur Grundlage der Rückforderung zu erbringen(Beweisumkehr), nicht der Leistungserbringer. Die ScreeningMethode allein ist somit kein hinreichendes Beweismittel. Erst wenn die Ergebnisse der Einzelfallprüfung zeigen, dass eine unwirtschaftliche Behandlung vorliegt, ist der Beweis für eine Rückforderung gegeben.

In der Schweizerischen Ärztezeitung wird die FMH am 24. April 2024 eine ausführliche Analyse des Urteils publizieren. Zudem werden wir dieses Urteil im Soundingboard der Arbeitsgruppe WZW vom 8. Mai 2024 mit Vertretungen der Ärzteorganisationen sowie in der juristischen Austauschplattform vom 13. Mai 2024 eingehend mit Rechtsanwältinnen und Rechtsanwälten diskutieren.