Kurzüberblick aus den Technikersitzungen und zu konkreten Weiterentwicklungspunkten der Methode

An der Techniker-Sitzung vom 9. Februar und 23. März 2022 wurden folgende Themen diskutiert: Feedback über das Treffen zur Einsicht in die STATA-Files, Komplementärmedizin – Weiterführung der Diskussion (Analyse der Daten, Indikatoren, Frage der Medikamente), Verwendung der Diagnosedaten von NewIndex AG und Priorisierung weiterer Facharztgruppen.

Komplementärmedizin

Der Themenkomplex Komplementärmedizin wurde weiter untersucht. Die Analyse auf­grund des Einbezugs «Anteil TARMED Kapitel komplementär» im Bereich AIM zeigt nur kleine Abwei­chungen bezüglich der Mittelwerte der Kosten, was nicht unerwartet ist. Die aus unserer Sicht interessantere Auswertung bezüglich absoluten Wertes und Verteilung der Indexveränderung ist noch offen und wird weiterhin Thema der Diskussionen im 2. Quartal 2022 sein. santésuisse ist sich aber bewusst, dass der Regressionsindex bei komplementär tätigen Ärzten z. T. sehr stark vom unkorrigierten Index der Vergleichsgruppe abweichen kann und dies bei der Einzelfall­prüfung berücksichtigt werden muss. Der Einbezug von komple­mentär medizinischen Arznei­mitteln in eine spezielle Variable wurde hingegen verworfen, da aufgrund der Unter­teilung und des unterschiedlichen Gebrauchs nicht sinnvoll umsetzbar.

Optimierte Berechnung Patientenmorbidität

Es wurden erste Diskussionen zur Priorisierung weiterer Facharztgruppen geführt: Es soll geprüft werden, ob analog dem Vorgehen bei komplementär tätigen Ärzten in anderen Facharzt­gruppen ebenfalls unterschiedliche Tätigkeiten durch die Einführung spezifischer Variablen berücksichtigt werden können. Für die FMH sind inhomogene Facharzt­gesellschaften (z. B. Psychiatrie, FAG mit invasiver und nicht invasiver Tätigkeit) prioritär von Interesse. santésuisse priorisiert Gruppenpraxen. Die Diskussionen werden fortgeführt, Ziel ist die Definition von Test-FAG und möglicher Variablen (z. B. Ophthalmologie, Anteil invasive Tätigkeit) im 2. Halbjahr 2022.

PCG

Da die PCG in vielen Fällen dominant sind bei der Berechnung des Regressionsindex (und damit der Beurteilung der Auffälligkeit) ist die Verfügbarkeit der relevanten Information für Ärzte sehr wichtig. Wir werden das BAG deshalb bitten, die PCG Informationen historisiert auf der BAG Website zugänglich zu machen.

Einsichtnahme in STATA File

An zwei Halbtagen konnten wir Einsicht in das STATA-File (Programmcode) nehmen. Dies ermöglicht eine bessere Beurteilung der durchgeführten Berechnungen. Diskussionspunkte waren u. a. die verwendeten Datenquellen, die Behandlung von fehlenden oder offen­sichtlich falschen Daten wie auch die Art der Hochrechnung von Werten aus dem tarifpool. Bei der Diskussion des statistischen Fehlers (Vertrauensintervall) zeigte sich, dass dieser je spezifischer Einzelsituation erheblich sein kann. Wir werden deshalb fordern, dass das Vertrauensintervall im Regressionsbericht aufgeführt wird (Details dazu finden Sie unter «Einsichtnahme ins STATA-File der santésuisse»).

Der Vertrag betreffend die Screening-Methode im Rahmen der Kontrolle der Wirt­schaftlichkeit trat im August 2018 in Kraft. Die in diesem Vertrag festgelegte Regressions-Methode wird also in Kürze seit vier Jahren angewendet. In dieser Zeit haben die beteiligten Vertragspartner Erfahrungen mit dem Vertrag und der Regressionsmethode sammeln können. Auf Wunsch von curafutura finden derzeit Gespräche über eine mögliche An­passung dieses Vertrags statt. Die FMH möchte diese Diskussion zum Anlass nehmen, um auch unsere Forderungen zur Anpassung des Vertrags einzubringen. Beispielsweise soll die im Vertrag erwähnte Einzelfallanalyse detail­liert dargelegt werden, das Reporting der durchgeführten Aktionen seitens Krankenversicherer verfeinert werden und die gesetzliche Verpflichtung der Wirtschaftlichkeitsprüfung endlich auch für den gesamten ambulanten Bereich ausgeweitet werden – insbesondere im spital­ambulanten Bereich oder bei (gemischten) Gruppenpraxen. Wir werden Sie über den weiteren Verlauf dazu gerne auf dem Laufenden halten.

Im vergangenen Jahr hat die FMH viel Zeit in den Nachbau und somit in ein besseres Verständnis der WZW-Screening-Methode investiert. Es resultierten bereits viele nützliche Erkenntnisse aber auch weiterführende offene Fragen technischer Natur. Mit dem Ziel, diese Fragen zu klären, konnte mit der santésuisse zwei Termine vereinbart werden um Einsicht in das sog. STATA Do-File, d. h. den Programmcode, zu nehmen.

Die FMH konnte am 1. und 17. Februar 2022 je einen halben Tag bei santésuisse/tarifsuisse in Zürich, den Programmcode besprechen und Fragen stellen. Dabei konnten unter anderem folgende wichtige Erkenntnisse gewonnen werden:

• Einerseits konnte ein besseres Verständnis für den Umgang mit fehlenden oder unplausiblen Werten an verschiedenen Stellen des Modells erreicht werden.
• Andererseits wurde klar wie die PCGs aus dem Tarifpool der Versicherer anhand der Werte aus dem Datenpool hochgerechnet werden.
• Weiter konnte festgestellt werden, dass mindestens 50 ZSR Nummern für eine Fachspezialität vorhanden sein muss, damit die Regression sinnvoll berechnet werden kann.
• Zudem wurden wichtige Erkenntnisse bezüglich der Gewichtung der einzelnen Regressionsstufen und der Berechnung des Unsicherheitsindikators (Fehlerintervall für den Index als Punktschätzer) gewonnen.

Da sich die Einsichtnahme auf Teile des Programm Codes beschränkte, fehlt aber noch ein ver­tieftes Verständnis für die Wirk- und Funktionsweise der einzelnen Berechnungsschritte und der Resultate anhand von konkreten Daten. Deshalb strebt die FMH eine dritte Einsichtnahme an, bei welcher der Regressionsoutput der ersten und zweiten Stufe des Modells aufgezeigt und besprochen werden soll.

Am 2. Mai 2022 fand ein erneutes Austauschtreffen mit Juristinnen und Juristen aus der ganzen Schweiz statt, welche regelmässig betroffene Ärztinnen und Ärzte in Wirtschaft­lichkeits­verfahren vertreten. Es haben über 25 Juristinnen und Juristen am Austausch­treffen in Bern teilgenommen. Wir haben zu Beginn über aktuelle Informationen und Entwicklungen im Zusammenhang mit der Wirtschaftlichkeitsprüfung informiert und anhand von zwei Input­referaten aus dem Teilnehmerkreis wurde die anschliessende Diskussion eingeläutet. In einem aktiven und ergebnisreichen Austausch konnten sich die Anwesenden gegenseitig über wichtige Erkenntnisse und Feststellungen austauschen.
Auch konnten bestehende offene Fragen mit den ebenfalls Anwesenden Expertinnen und Experten der FMH diskutiert und geklärt werden. Aufgrund der sehr positiven Rückmeldung wird ein solches Treffen auch im Frühjahr 2023 wieder geplant.

Die kantonalen Schiedsgerichte spielen bei Wirtschaftlichkeitsverfahren eine wichtige und entscheidende Rolle. Entsprechend wichtig erscheint uns deshalb, den ärztlichen Vertreter (Schiedsrichter) den neusten Stand bzgl. der neuen Screening-Methode über deren Verbes­serungen und auch Limitationen zur Verfügung zu stellen. Die Erfahrung hat gezeigt, dass es auf ärztlicher Seite erfolgsentscheidend ist, dass neben den Vertretern von santésuisse auch die beteiligten Schiedsrichter auf Ärzteseite auf dem aktuellen Informationsstand sind. Für die FMH ist standespolitisch von hoher Bedeutung, dass die ärztlichen Vertreterinnen und Vertreter eines Schiedsgerichts an diesem Austausch teilnehmen und sich auf den aktuellen Wissensstand zur Screening-Methode bringen können.

Ende März haben wir die uns gemeldeten Schiedsrichterinnen und Schiedsrichter zu einem spezifischen Austauschtreffen für ärztliche Schiedsrichterinnen und Schiedsrichter vom 20. September 2022 in Bern eingeladen. Anlässlich dieses Informationsanlasses möchten wir einerseits über die Screening-Methode im Detail informieren und andererseits eine Aus­tausch- und Frageplattform bieten. Im Sinne einer Erinnerung möchten wir nochmals die Gelegenheit bieten, sich für diesen Aus­tausch anzumelden. Wir nehmen dazu noch bis am 30. Juni 2022 Anmeldungen entgegen.

Besten Dank für Ihren Einsatz und Engagement im Rahmen der ärztlichen Interessen­vertretung im Bereich der Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Bei allfälligen Fragen oder Anliegen rund um das Thema Wirtschaftlichkeitsprüfungen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.